Hyperandrogénie et hirsutisme
HYPERANDROGENIE ET HIRSUTISME

-   l'hyperandrogénie se manifeste surtout par des problèmes de la peau et des glandes sébacées => hirsutisme et acné
-   les androgènes sont sécrétés chez la femme par la surrénale (15%) ovaire thèque interne (30%), le reste étant convertie dans les tissus cible (foie, peau, tissu adipeux) 55%

�   l'ACTH intervient sur la voie des minéralo et glucocorticoïdes
-   le test au synacthène (ACTH synthétique) détecte les blocages enzymatiques (hyper réponse des éléments en amonts du bloc enzymatique)
�   la LH : contrôle la sécrétion hormonale de la thèque interne ovarienne,
�   la conversion des androgènes en œstrogène se fait au niveau de la granulosa grâce à la FSH
-   en cas d'excès de LH => syndrome des ovaires polykystiques
-   en cas de défaut de FSH => absence de maturation folliculaire anovulation et dysovulation
�   les androgènes sont transformés au niveau des tissus cibles en DHT grâce à la 5alpha réductase

Tissus cibles des androgènes :
-   follicules pilo-sébacées
-   muscle tissus adipeux
-   larynx
-   cartilage de conjugaison
-   organes génitaux externe (clitoris et grandes lèvres)

Clinique de l'hyperandrogénie :
A.   signes cutanées :
1.   hirsutisme :
-   apparition de pilosité dans les régions normalement glabres
-   à différentier de l'hypertrichose qui est une accentuation de la pilosité des zones féminines normalement pileuses
-   scoré selon le score de Ferriman et Gallwey : selon la topographie (ex : visage)
•   1 : quelques poils au niveau des commissures labiales
•   2 : poils nombreux au niveau des commissures labiales
•   3 : moustache complète
•   4 : moustache fournie
2.   acné : épaississement de la peau + vésicules + intensité de la séborrhée
3.   alopécie : de type androgénique
4.   acanthosis nigricans : dans le syndrome des ovaires poly kystique

B.   signes ovariens
-   absence de maturation folliculaire, dysovulation, atrésie cellulaire, transformation polykystique
-    cela aura pour conséquence : spanio-oligo-aménorrhée, stérilité

C.   obésité :
-   IGF1 et insuline sont des facteurs de croissance qui augmentent la réponse des ovaires à la LH
-   Dans l'obésité il y'a un hyperinsulinisme qui va favoriser la transformation polykystique des ovaires
-   La perte de poids est un élément important du traitement

D.   autres :
-   développement de la musculature : aspect androïde
-   larynx : voix rauque
-   organes génitaux externes : atrophie mammaire, hypertrophie du clitoris, hyperpigmentation des grandes lèvres, pilosité dépasse le pubis


Biologie :
-   Les deux seules hormones à activité androgénique sont la testostérone et le dihydrotestostérone
-   L'ovaire et les surrénales ne sécrètent que très peu de Testostérone et pas de DHT, mais synthétisent et sécrètent un précurseur hormonal la delta 4 Androstènedione (Δ4),
-   La Δ4 se transforme en périphérie (foie, tissu adipeux, muscle, peau essentiellement en androgène actif la testostérone, sous l'effet de la 17-β hydroxystéroïde déshydrogénase
-   la testostérone est métabolisée par la 5α−réductase en Dihydrotestostérone ou DHT.
-   
-   dosage de 3 androgènes essentiels : testostérone, delta 4 androstenédione, DHEA
-   le dosage se fait à la phase folliculaire (J1 et J7 du cycle), bilan tôt le matin
-   en dehors de tout traitement œstroprogéstatif ou prise de glucocorticoïdes

Biologie :
�   L'origine ovarienne est suspectée devant :
-   le caractère pur de l'hyperandrogénie (pas d'autre sécrétion hormonale associée),
-   un taux trés élevé de testostérone (T>1.5 ng/ml ou > 5.2 nmol/L)
-   un rapport Δ4/T proche de 1,
-   un taux habituellement freiné de LH et de FSH.
-   L'échographie peut révéler la tumeur en fait souvent de petite taille,

�   L'origine surrénalienne est évoquée devant :
-   L'existence d'une sécrétion associée de cortisol (syndrome de Cushing) ou de minéralocorticoïdes (HTA avec hypokaliémie).
-   Le rapport Δ4/T est habituellement >>1,
-   avec bien sûr, un taux de T>1.5 ng/ml ou 5.2 nmol/L.
-   Le taux de DHEA-S est presque toujours élevé.
-   Le scanner et/ou l'IRM visualise habituellementla tumeur
Etiologies :
A.   origine surrénalienne :

1-   hyperplasie congénitale : défaut enzymatique
a.   déficit en 21 béta hydroxylase :
�   biologie : 17 hydroxyprogéstérone ↑, testostérone ↑, delta 4 AS↑, cortisol ↓
�   clinique : 2 tableaux
o   formes aigue : insuffisance surrénalienne aigue => hermaphrodisme, DHA (diarrhée, vomissements)
o   forme à révélation tardive : signes d'hyperandrogénie (hirsutisme, morphotype androïde...) il s'agit alors le plus souvent d'une forme partielle

b.   déficit en 11 béta hydroxylase :
-   maladie à transmission AR avec 2 formes précoce et tardive dans les formes complète avec 17OH progéstérone ↑, 11 désoxycortisol ↑, delta 4 androsténediol ↑, testostérone ↑, cortisol ↓, aldostérone ↓
-   même tableau clinique que la précédente 


Hypogonadisme féminin
HYPOGONADISME FEMININ

-   correspond à une insuffisance ovarienne
-   l'ovaire est constitué de 2 parties
�   cortical : contient les follicules le corps jaune et le stroma
�   médullaire : sécrétion hormonale

Fonction endocrine de l'ovaire :
-   l'ovaire sécrète les œstrogènes, la progestérone et accessoirement les androgènes
-    sous la dépendance de l'axe hypoT/hypoP

Effets physiologiques :
1)   effets des œstrogènes :
�   utérus : stimule la croissance de l'endomètre et myomètre + ↑ production de la glaire cervicale
�   trompes : ↑ contractilité
�   vagin : prolifération de la muqueuse vaginal
�   sein : augmentation des canaux galactophores
�   développement des caractères sexuels secondaires
�   os : ↑ trame protéique osseuse
�   vaisseaux : ↑ perméabilité vasculaire
�   cholestérol est ↓ par les œstrogènes
2)   effets de la progestérone :
-   apparaît après le pic ovulatoire
�   sur le tractus génital : stimule la sécrétion de l'endomètre et diminue sa contractilité
�   sein accroissement des acini, inhibition de la lactation pendant la grossesse
�   autres actions : effets thermogéniques, catabolisme protidique et fuite urinaire chloro-sodée

Clinique :
1)   circonstance de découverte :
-   développement pubertaire absent ou incomplet
-   aménorrhée

2)   état clinique :
-   si l'insuffisance survient avant la puberté :
•   organes sexuelles peu développés,
•   pilosité axillaire et pubienne discrètes, absence de développement mammaire
•   aménorrhée
-   si l'insuffisance survient après la puberté : troubles du cycle dominent

Examens paracliniques :
1)   courbes thermiques : courbe plate => anovulation (reflète le taux de progestérone)
2)   études de la glaire cervicale : peu abondante collante ou opaque => défaut de stimulation œstrogénique
3)   frottis cervico-vaginale : apprécie le degré d'imprégnation
4)   bilan hormonale : œstrogène, progestérone, LH et FSH
5)   tests de stimulation et explorations radiologiques : âge osseux, échographie exploratrice...

Etiologies
1-   agonadisme primitif congénital
a.   syndrome de Turner :
-   anomalie congénitale caractérisée par un morphotype 45X0, associe
•   impubérisme
•   petite taille dès l'enfance génétique non hormonale
•   Sd dysmorphique : cou palmé court (pterygium colli), implantation basse des cheveux, hypertélorisme mammaire, 4ème métacarpien court...
•   Malformations viscérales associées (cardiaque, rénale...)
b.   dysgénésie gonadique :
•   impubérisme sans syndrome dysmorphique, la taille est normale
•   utérus et ovaire hypotrophique avec élévation de FSH et LH 
c.   agénésie gonadique :
•   impubérisme totale, FSH LH élevé =>  cœlioscopie
d.   dysgénésie avec gonades différentiées
•   hypogénésie avec mosaïcisme turnérien (45X0, 46XX)
•   maladie de Stein Leventhal
 
2-   hypogonadisme primitif acquis :
-   le plus souvent post pubertaire
-   traumatisme chirurgical, irradiation, infections (oreillon...), endométriose, ménopause précoce

3-   hypogonadisme secondaire hypogonadotrope
-   insuffisance antéhypophysaire
-   dégénérescence neuro-germinale : syndrome de Morsier et Kallman, Laurence-Moon-Bardet-Biedl
-   iatrogène : neuroleptiques (sulpiride, phénotiazide)

4-   hypogonadisme denthéroatique :

Traitement :
-   cycle artificiel :
�   du 1er au 25ème jr : œstradiol
�   du 15ème au 25ème jr : progestérone


Hypogonadisme masculin

HYPOGONADISME MASCULIN

Rappel physiologique :
-   les androgènes circulent sous forme lié à la protéine de transport plasmatique TeBG, ou sous forme libre active
-   il est nécessaire que la testostérone soit convertie en dihydrotéstostérone (DHT)
-   une faible partie de testo est convertie en œstrogène
-   MIS (mullérienne inhibiting substance) empêche la formation des structures féminines in utero 

Effets physiologiques des androgènes :
-   développement et maturation des organes sexuels
-   augmentation de la masse musculaire
-   soudure du cartilage de conjugaison
-   rétention Na, K, Ca, P
-   agressivité et modification de la voix

Clinique :
-   selon la date de survenu des troubles
1.   pseudohermaphrodisme :
-   gonades exclusivement testiculaires avec organes génitaux externes ambiguë
-   le diagnostic est fait à la puberté le plus souvent
-   l'ambigüité apparaît pendant la période fœtale et dépend de la précocité de son apparition
•   pseudo hermaphrodisme interne : présence d'utérus et de trompes, absence de sécrétion de MIS, les organes sexuels externes et les testicules sont normaux
•   pseudo hermaphrodisme masculin externe : défaut de sécrétion de testostérone => organes génitaux externes ambigües 
•   pseudo hermaphrodisme masculin mixte : double déficit en MIS et testostérone

2.   hypogonadisme primaire :
-   dépend du moment d'apparition
•   avant la puberté :
-   pas de développement de caractères sexuels secondaires
-   grande da taille, thorax étroit, musculature faible, graisse sous cutanée importante
-   organes génitaux infantiles, parfois gynécomastie
-   absence de libido, pas d'érection ni éjaculation

•   après la puberté :
-   caractères sexuels secondaire régresse lentement + atrophie testiculaire
-   diminution et raréfaction de la pilosité
-   disparition de la libido

�   dosage hormonaux
-   testostérone et œstradiol bas, FSH, LH élevé (insuffisance primitive)
-   test dynamique : LH-RH => ↑ FSH-LH mais hormones testostérone reste basse
 
�   étiologies :
a.   Maladie de Klinefelter :
-   orchidodystrophie polygonosomique avec présence obligatoire d'un X surnuméraire
-   diagnostiquée vers l'adolescence, elle s'associe souvent à une dystrophie osseuse, débilité mentale, diabète familiale
-   caryotype le plus fréquent : XXY, rarement XXXY, XXXXY, XXYY
b.   anorchidie : traumatisme ou chirurgical
c.   insuffisance testiculaire de la sénescence : sujet âgé
d.   aplasie germinale et dystrophie myotonique : maladie de Steinert
e.   causes acquises : orchite ourlienne, irradiation, varicocèle


3.   hypogonadisme d'origine centrale :
a.   hypogonadisme du pan-hypopituitarisme : insuffisance antéhypophysaire
b.   déficit en gonadotrophines
�   syndrome de Morsier et Kallman :
•   agénésie des lobes olfactifs lésion hypothalamique
•   anosmie + déficit gonadotrope, parfois cryptorchidie et épilepsie
�   syndrome de Laurence-Moon-Bardet-Biedl :
•   hypogonadisme + arriération mental + syndactylie + obésité + rétinite pigmentaire

�   syndrome de Prader-Labhart-Wili
•   hypogonadisme d'origine thalamique, hypotonie, obésité, dysmorphie (absence cartilage des oreilles, strabisme)
•   la stimulation continue par le clomifène donne de bon résultats, il s'agirait alors d'un retard de maturation

�   syndrome de Babinski-Frohlich :
•   hypogonadisme, obésité et diabète insipide

�   déficit isolé en LH :
•   eunuchoïdisme fertile (rare)

Traitement :
1)   traitement de l'hypogonadisme primaire :
-   traitement androgénique : ester de testostérone
�   post pubertaire : 100 à 200mg/mois
�   pré pubertaire : dose d'attaque 250mg tous les 7 à 15jrs
2)   traitement de l'hypogonadisme secondaire :
-   traitement par les gonadotrophines :
�   HCG : 4000 UI 3x/semaine pendant 6 à 9 mois puis 2000 UI/ semaine (LH)
�   HMG : remplace la FSH