1 Diabète sucré

Diabète sucré
Diabète sucré = état d'hyperglycémie chronique et permanent soit par :
-   déficit de l'insulinosécrétion
-   défaut d'action de l'insuline
-   excès de facteurs antagonistes de l'insuline
Glycorégulation :
�   Organes :
-   pancréas : sécrétion d'insuline et glucagon
-   foie : production + utilisation + stockage du glucose
-   muscles et tissus adipeux : utilisation + stockage du glucose
�   Hormones :
-   insuline : seule hormone hypoglycémiante
-   glucagon : principale hormone hyperglycémiante
-   hormones de contre régulation : cortisol, GH, catécholamines, hormones thyroïdiennes => action en cas de stress intense, activité physique intense et soutenue ou en pathologie
Classification :
�   Diabète type 1 : idiopathique ou auto-immune
�   Diabète type 2 : insulinorésistance, ↘ de l'insulinosécrétion
�   Autres spécifiques :
-   Diabète Mody : anomalie génétique de la fonction de la cellule B
-   Diabète mitochondrial : mutation de l'ADN mitochondrial
-   Diabète secondaire :
•   à une pancréatopathie : pancréatite, pancréatectomie, cancer, mucoviscidose, hémochromatose
•   à une endocrinopathie : Cushing, acromégalie, phéochromocytome, hyperthyroïdie, hyperaldostéronisme primaire (Conn)
•   à une infection : rougeole congénitale, CMV...
•   associé à une maladie génétique : trisomie 21, Klinfelter, Turner, chorée huntington, ataxie Freidrich...
•   médicaments : CTC, diurétiques thiazidiques, INFα, agonistes adrénergiques
-   Diabète gestationnel
-   Intolérance au glucose
Critères de diagnostique
-   Diabète sucré :
•   2 glycémies veineuses à jeun >1.26g/l (N 0.7-1.10)
•   2 glycémie veineuses 2H après HGPO de 75g  > 2g/l (N <1.40)
•   2 glycémies veineuses à n'importe quel moment de la journée avec des signes cliniques > 2g/l
-   Sujets à risque : hyperglycémie modérée à jeun entre 1.10 et 1.26 g/l
-   Intolérance au glucose : glycémie 2H après HGPO entre 1.40 et 2 g/l
Clinique :
1)   Diabète type 1 : 20% des formes cliniques
-    insulinodépendant : déficit absolu en insuline
-   étiologies :
•   idiopathique : on ne retrouve pas d'auto AC
•   auto-immune (destruction irréversible des cellules B de langherhans)
-   ATCD familiaux de diabète 1 ou de maladie AI
-   ATCD personnels de maladie AI
-   Terrain génétique : association HLA DR3-DR4 et HLA DQ
-   Auto AC : anti-ilots (ICA), anti-GAD (glutamate acide décarboxylase), anti insuline (IAA), anti-IA2
-   Age < 35 ans, poids normal au moment du diagnostic
-   signes cardinaux : asthénie, polyurie, polydipsie, polyphagie contrastant avec un amaigrissement, cétonurie
-   les signes régressent après 24-48h d'insulinothérapie

2)   Diabète type 2 : 80%
-   non insulinodépendant
-   étiologies :
•   prédisposition génétique
•   obésité, sédentarité
-   physiopath :
•   insulinorésistance (↘utilisation musculaire du glucose, ↗ production hépatique de glucose)
•   ↘ de l'insulinosécrétion
-   ATCD familiaux de diabète 2 (si 1 parent diabétique => risque 30% chez les enfants)
-   Absence d'AC
-   Age >40ans, obèse
-   Pauci symptomatique d'installation progressive : polyurie modérée, faible amaigrissement
-   entre dans le cadre du Sd métabolique : HTA, obésité, dyslipidémie (↗TG, ↘HDL), diabète sucré
-   pas de cétose spontanée
-   parfois révélé par une complication dégénérative (ex lésion du pied)
-   un seul signe clinique est caractéristique du diabète : nécrobiose lipoïdique (large placard érythémateux et jaunâtre avec épiderme aminci et atrophique)
-   les réserves insuliniques endogènes sont évaluées par le dosage du peptide C

3)   Diabète MODY : 5%
-   non insulinodépendant
-   transmission AD : il touche les 3 générations, au moins 50% de la fratrie
-   il en existe 6 types ; les plus fréquents sont les types 2 et 3 monogéniques
-   anomalie génétique de la cellule B => mutation du gène de la glucokinase => ↘ de l'insulinosécrétion
-   Absence d'auto AC
-   Age < 25 ans
-   Aspect identique au type 2
-   l'évolution vers l'insulinoréquérence peut être plus ou moins rapide

4)   Diabète mitochondrial
-   transmission purement maternelle lié à la mutation de l'ADN mitochondrial => ↘ de l'insulinosécrétion
-   s'associe à une surdité de perception bilatérale, une rétinite pigmentaire atypique, troubles neurologiques majeurs
-   peut survenir à tout âge
-   biopsie musculaire = lésions de myopathies mitochondriales
-   l'évolution fréquente vers l'insulinoréquérence

5)   Sd d'insulinorésistance majeure :
-   généralement associé à un acanthosis nigricans et souvent accompagné d'une hyperandrogénie
-   anomalie du récepteur ou présence d'AC anti-insuline
-   ↗ insuline => Sd Stein Leventhal

6)   Intolérance au glucose :
-   glycémie 2H après HGPO entre 1.40 et 2 g/
-   25% deviennent diabétiques dans les 10ans
-   50% restent intolérants
-   25% redeviennent normaux

7)   Diabète gestationnel :
-   tout état d'intolérance au glucose de sévérité variable découvert lors de la grossesse
-   l'hyperglycémie maternelle entraine une hyperglycémie fœtale entrainant une hyperinsulinémie fœtale
-   l'insuline maternelle ne traverse pas la barrière placentaire
-   en cas de facteur de risque => dépister un diabète gestationnel
o   si dépistage (+) => prise en charge thérapeutique précoce
o   si dépistage (-) => recommencer entre 24SA et 28SA

dépistage en 2 temps d'O'SULLIVAN :
-   prise de 50g de glucose non à jeun puis dosage de la glycémie 1h après
�   glycémie à 1h < 1,40g/l  => teste négatif (fin du dépistage)
�   glycémie à 1h ≥ 2g/l => diabète gestationnel
�   glycémie ≥ 1,4 => test d'O'SULLIVAN (+) => HGPO pour confirmer le diagnostic

-   HGPO : prise de 100g de glucose le matin à jeun puis mesure de la glycémie à jeun, 1h, 2h, 3h
o   2valeurs glycémiques pathologiques permettent de poser le DC de D.G
o   T0 ≥  0,95g/l, T1 ≥  1,80g/l, T2 ≥  1,55g/l, T3 ≥  1,40g/l

dépistage en 1 temps de l'OMS :
-   HGPO avec 75g de glucose à jeun sans test d'O'SULLIVAN
o   diabète gestationnel si glycémie à 2h ≥ 1,40g/

Complications du diabète gestationnel :
�   risques fœtaux :
-   pas de risque malformatifs car apparaît au delà de l'organogénèse
-   macrosomie fœtale
�   risques néonataux :
-   hypoglycémie néonatale
-   détresse respiratoire par maladie de membrane hyaline
�   risques maternels
-   HTA gravidique
-   Risque infectieux +++ notamment urinaire
-   Complications obstétricales de la macrosomie
�   devenir de la mère :
-   la glycosurie retourne à la normale dans le post partum
-   récurrence du DG dans les grossesses ultérieures avec risque de développer un diabète type II

Objectif glycémique :
-   glycémie à jeun < 0,95g/l
-   glycémie postprandiale à 1h < 1,40g/l
-   glycémie postprandiale à 2h < 1,20g/l





Sujet à risque diabétique :
-   obésité, sédentarité
-   ATCD familiaux, ATCD obstétricaux (macrosomie, diabète gestationnel)
-   ATCD d'ITG ou d'hyperglycémie à jeun
-   HTA essentielle, Dyslipidémie, athérome, maladie CV

Surveillance du diabétique
-   Glycémies veineuses quotidiennes (3à4)
-   Hémoglobine glycosylée HbA1C = valeurs de la glycémie des 3mois précédents (N <7%, optimale<6.5)
-   Fructosamine = équilibre glycémique de 2à3semaines (utile au cours de la grossesse)
-   Bilan annuel :
•   rénal : créatinémie, protéinurie des 24h (microalbuminurie)
•   lipidique : TG et cholestérol
•   ECG, ECBU, FO
-   angiographie en cas d'anomalie au FO ou après 5 ans d'évolution
-   écho-doppler artériel en cas d'anomalie clinique ou après 10 d'évolution
-   épreuve d'effort après 20 d'évolution


2 Urgence métaboliques du diabète sucré
Acidocétose diabétique
Définition biologique :
-   ↗glycémie >2.5g/l + acidose métabolique PH<7.30 + HCO3- <15meq/l
-   Cétonémie >3mmol/l + glycosurie + cétonurie + PH urinaire <5
�   Coma acidocétosique = acidocétose + troubles de la conscience
�   se voit surtout dans le diabète 1 (carence absolue en insuline)
Causes : non pratique des injections, sous dosage, stress infectieux, physique, psychique, CTC, grossesse
Physiopath
-   Déshydratation intracellulaire : ↗glycémie => gradient osmotique entre milieux intra/extracellulaire
-   ↘Natrémie
•   de dilution au début ensuite polyurie osmotique et excrétion de corps cétoniques sous formes de sels de sodium => déshydratation extracellulaire => collapsus
•   lorsque la glycémie ↗1g/l => natrémie↘ de 1.6 à 2.7meq/l
-   ↗K+ paradoxale au début (due à l'acidose = lésion membranaire) puis ↘K+ (pertes rénales)
-   Insuffisance rénale fonctionnelle : ↗urée et créatinine sanguines
-   carence en insuline => hypercatabolisme lipidique => ↗AG libre => formation de corps cétoniques
Clinique
-   Coma calme, réflexes conservés
-   Hyperventilation de type Kussmaul avec hypocapnie
-   Odeur acétonémique de l'haleine
-   DHA + troubles digestifs : nausées, vomissements, douleurs abdominales
PEC  acidocétose diabétique :
1)   Mise en condition : position de sécurité, sonde NG, monitoring, voies d'abord, sonde urinaire

2)   Réhydratation : SSI 9% puis relais SGI dès que la glycémie < 2.5g/l
-   50% SSI pendant 8H puis 50% SSI pendant 16H suivantes

3)   Insulinothérapie : Bolus IO  10UI/H en IVD
-   puis relais en s/cut aux même doses toutes les 4-6H dès que les corps cétoniques disparaissent
-   diminution régulière de la glycémie car risque d'œdème cérébral
-   Adjuvants : Apport K+, ATB si infection, anticoagulants

4)   TRT étiologique
Complications du TRT : ↘glycémie, œdème cérébral, ↘K+ (l'eau rentre avec K+ dans la cellule)

II - Coma  hyperosmolaire :
...

3 Complications dégénératives du diabète sucré
MICROANGIOPATHIES
La lésion fondamentale = épaississement de la membrane basale + hyperperméabilité et  fragilité vasculaire
1)   Néphropathies diabétiques :
�   touche 40% des diabétiques
�   Classification de MOGENSEN
Stade 1 : hyperfonctionnement + hypertrophie
-   apparait dès les premiers jours du DS
-   ↗FG
-   Histo : hypertrophie glomérulaire + néphromégalie
-   absence de protéinurie
-   anomalies réversibles après contrôle strict de la glycémie
Stade 2 : néphropathie silencieuse + lésions glomérulaires sans signes cliniques
-   apparait après 2 ans de DS
-   FG↗ de 30%
-   Histo : épaississement de la membrane basale des capillaires glomérulaires
-   albuminurie dans la limite de la normale
-   anomalies fonctionnelles réversibles après contrôle strict de la glycémie
-   lésions histologiques irréversibles
Stade 3 : néphropathie débutante « diabète incipiens »
-   apparait après 10-15 ans de DS
-   FG revient à la normale
-   Histo : épaississement de MB des CG + ↗ de volume de la matrice du mésangium
-   micro albuminurie 30-300 mg/j (indécelable aux bandelettes usuelles => bandelettes spécifiques (Micral test)
-   TA normale ou légèrement ↗
-   HTA élément pronostic important car accélère l'évolution vers l'IRC
Stade 4 : néphropathie clinique
-   apparait après 15-20 ans de DS
-   FG ↘ de 1ml/mn/mois en absence de TRT
-   Histo : Glomérulo-sclérose nodulaire de KIMMELSTIEL-WILSON = nodules fibreux du mésangium
-   macro albuminurie > 300 mg/j
-   Sd néphrotique avec hypoalbuminémie (mais œdèmes rares)
-   TA ↗ 5mmHg/an
Stade 5 : Insuffisance rénale chronique terminale
-   apparait après 25-30 ans de DS
-   FG ↘ < 10ml/mn
-   Histo : les glomérules sont transformés en blocs fibreux non fonctionnels
-   protéinurie tend à ↘ du fait de l'exclusion fonctionnelle d'un grand nombre de glomérules
-   IRC => ↗k+ ↘Ca ↗P, anémie, hémorragies
-   HTA constante


4 Diététique et diabète sucré
BESOINS ET NUTRIMENTS
1)   Apports en glucides
�   teneur des aliments en sucre :
-   viandes et œufs 0%
-   laitages et légumes frais 5-10%
-   fruits frais 15%
-   pomme de terre bouillie et légumes secs et pattes 20-30%
-   pain 50%
-   fruits secs 70-80%

�   Index glucémique (glycémie de l'aliment par rapport à celle du glucose)


5 TRT oral du diabète sucré
TRT oral du diabète sucré
�   le TRT oral du DS est réservé au diabète type 2 :
-   TRT insulino-sécréteur = sulfamides hypoglycémiants
-   TRT insulino-sensibilisateur = Biguanides
-   TRT inhibiteur de alpha glucoronidase = Acarbose
I - SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS
1)   Mécanisme d'action :
-   action pancréatique : libération de l'insuline préformée
-   action extra-pancréatique : inhibe la glycogénolyse et la néoglucogenèse, active la glycogénogénèse
-   action musculaire : améliore la sensibilité du muscle à l'insuline
2)   Pharmaco :
-   absorption digestive totale
-   transport par liaison protéique
-   ½ vie biologique >15H
-   ½ vie plasmatique varie selon le produit
-   métabolisme hépatique en produit inactif
-   élimination rénale
-   traverse la barrière placentaire et passe dans le sang maternel (CI grossesse et allaitement)
3)   Effets secondaires :
-   hypoglycémie +++
-   troubles digestifs, allergie, eczéma, purpura
-   anémie, leucopénie, thrombopénie, cytolyse
4)   Surveillance :
-   FNS, créatinémie, transaminases
5)   Interactions médicamenteuses :
-   hypoglycémiants : alcool, sulfamides antibactériens, salicylés, miconazole, AINS, IMAO
-   hyperglycémiants : diurétiques thiazidiques (intolérance aux hydrates de carbone), CTC, salbutamol
6)   CI :
-   temporaires : diabète en cétose, grossesse, allaitement, chirurgie, IDM, infections
-   définitives : allergies, insuffisances hépatiques et rénales
7)   Règles d'utilisation :
-   Ne jamais associer 2 sulfamides
-   prendre 30mn avant les repas
-   fractionner les doses selon la ½ vie
   Indications :
-   diabète 2 sans surpoids après échec aux RHD
-   diabète en surpoids = SH + Biguanides (si échec Biguanide seul)
9)   Principaux sulfamides
-   Glibenclamide (Daonil) : le plus puissant
-   Gliclazide (Diaphage)
-   Carbutanide : 1ère génération
-   Répaglinide : élimination 90% dans la bile

II -  BIGUANIDES
�   Un seul produit : Metformine (Glucophage)
�   antidiabétique vrai => pas de risque d'hypoglycémie + protecteur vasculaire

1)   Mécanisme d'action
-   Action sur les glucides
•   potentialise l'effet de l'insuline
•   ↗ la captation du glucose surtout musculaire
•   ↘ l'absorption intestinale de glucose
•   ↘ la néoglucogenèse à partir des lactates et pyruvates et peuvent donc être responsables d'hyperlactacidémie
•   aucune action pancréatique
-   Action sur les lipides : ↘ LDL et ↗ HDL => protecteur vasculaire
-   Action sur l'hémostase : corrige l'hyperagrégabilité plaquettaire
2)   Pharmaco :
-   absorption intestinale
-   hydrosoluble : pas besoin de protéine de transport
-   ½ vie courte <5h
-   pas de métabolisme hépatique
-   élimination rénale sous forme de métabolite actif
-   ne traverse pas la barrière placentaire (mais reste CI chez la femme enceinte)
3)   Effets secondaires :
-   acidose lactique +++ rare
-   douleurs abdominales (donner cp pendant ou après les repas)
4)   CI :
-   Idem que SH + IC  et respiratoire
-   ils doivent être arrêtés 48-72h avant une radio avec produit de contraste ou anesthésie générale, chirurgie
5)   Indications :
-   Diabète 2 en surpoids après échec aux RHD
-   en association avec SH pour potentialiser leurs effets
III – INHIBITEURS DES Α GLUCOSIDASES
�   un seul produit : Acarbose (Glucor)
1)   Mécanisme d'action :
-   ↘ l'absorption du glucose
-   empêche la dégradation des polysaccharides en monosaccharides dans l'intestin
2)   EI : troubles digestifs

INDICATIONS DIABETE TYPE 2 :


6 Insulinothérapie
Insulinothérapie
1)   Structure de l'insuline
�   chaine A (20 Aa) + chaine B (30Aa)  + 2 ponts disulfures
�   pro insuline = insuline + peptide C (témoin du taux d'insuline sécrétée)

2)   Foyers de production :
-   Biosynthèse par géni génétique grâce à E.coli
-   insuline bovine : différence de 2 Aa par rapport à celle de l'homme (allergie)
-   insuline porcine : différence d'1 Aa par rapport à celle de l'homme

3)   Différents types d'insuline
4)   Pharmaco
-   IV : IO en urgence en cas de réa de cétose et de chirurgie
-   IM : IO en cas de réa de cétose chez un malade non déshydraté
-   S/cut : IO, NPH, insuline lente

5)   TRT
�   but à long terme : retarder l'apparition des complications dégénératives
�   normalisation biologique : glycémie à jeun < 1.10g/l, glycémie après HGPO < 1.40g/l
�   Indications :
-   cétose : IO en IV pour diabète 1 et IM pour diabète 2
-   diabète 1 :
•   3inj/j : IO le matin + IO l'après midi + NPH-IO le soir +++
•   2inj/j : IO + NPH matin et soir
•   2NPH : matin et soir
•   1inj d'insuline lente + 3 bolus d'insuline ultra rapide après chaque repas
-   diabète 2 : insulinothérapie temporaire
•   grossesse, chirurgie, corticothérapie, IDM
•   échec au TRT oral à dose max (15mg SH + 3x150mg Biguanides)
�   Surveillance :
-   hypoglycémie +++
-   Labstix : glycosurie, cétonurie
-   Glycémie capillaire
•   cycle glycémique court (4 temps) : à jeun + avant midi + avant repas du soir + 2H après diner
•   cycle long : cycle court + 2 temps post prandiaux
�   Effets secondaires :
-   Lipodystrophies : secondaires à une mauvaise technique d'injection ou une réaction allergique
-   Hypoglycémie :
•   dose trop ↗ d'insuline ou  ↘ ration calorique ou exercice physique inattendu
•   non respect des heures d'injection ou injection trop profonde