Surrénale

1 Physiologie de la surrénale
Physiologie de la surrénale
La glande surrénale se compose de 2 parties :
�   Médullosurrénale : synthèse de catécholamines (adré, noradré, dopa)
�   Corticosurrénale : synthèse de stéroïdes à partir du cholestérol s/action de l'ACTH, se compose de 3 parties :
-   glomérulée : synthèse minéralo CTC (aldostérone) car possède l'enzyme 18 hydrostéroïde déshydrogénase
-   fasciculée : synthèse gluco CTC (cortisol)
-   réticulée : synthèse androgènes
Régulation :
�   Hypothalamus corticotrope sécrète CRH (stimulé par le stress, ↘glycémie, sport) =>
�   antéhypophyse sécrète ACTH  => corticosurrénales sécrètent cortisol (feed back) + androgènes   
�   ACTH possède une action
•   trophique sur les corticosurrénales
•   mélanotrope sur la peau (analogue MSH)
Métabolisme des glucocorticoïdes
�   libération selon rythme circadien (max le matin 8H, ↘ l'après midi, minimum à minuit)
�   transport : CBG 95% (transcortisone) ou albumine
�   dégradation hépatique
�   élimination 90% rénale
�   Actions à fortes doses:
-   action métabolique :
•   hyperglycémie : ↗ la néoglucogenèse hépatique à partir d'Aa
•   hypercatabolisme protidique + lipolyse
-   polyglobulie : ↗ érythropoïèse, thrombopoïèse, polynucléose à PNN
-   ↘ réponse immunitaire, anti-inflammatoire, anti-allergique, anti-stress
-   action sur l'os : freine la croissance
•   ↗ résorption osseuse (ostéoporose)
•   inhibe l'absorption intestinale et la réabsorption rénale de Ca
•   inhibe la synthèse de collagène (ostéolyse)
-   HTA
-   action sur le rein : ↗ FG et aldostérone-like (rétention Na et élimination K)
-   stimule les secrétions acides gastriques (ulcères)
-   ↗ la pression oculaire (glaucome) et formation de cataracte
-   inhibition gonadique et SNC
Métabolisme des androgènes
�   DHEA => Testostérone et androstendione => conversion => oestradiol et DHT
�   Transport : albumine 90% TeBG 3%
�   Catabolisme hépatique et élimination rénale
�   Régulation : stimulée par ACTH, pas de feed-back
�   Actions :
-   anabolisme protidique
-   stimulation de la croissance musculaire et osseuse
-   virilisation et puberté
Métabolisme des minéralocorticoïdes
�   Synthèse dans la glomérulée grâce à l'enzyme 18 hydrostéroïde déshydrogénase
�   65% libre, le reste transport par CBG
�   Régulation :
•   la zone glomérulée est indépendante de l'ACTH
•   ↘ volémie, ↘Na => action indirect : stimule SRA
•   ↗k  => action direct sur la sécrétion d'aldostérone
�   Actions :
-   au niveau du sang : ↗Na, ↘K, alcalose
-   au niveau rénal : ↘Na, ↗K, acidification des urines (H+)
-   réabsorption de Na lié à l'eau au niveau de la BAH et du TCD (contre H+)
Explorations gluco CTC et androgènes :
1)   exploration de la corticosurrénale :
�   statique : dosage DHEA, cortisol
�   dynamique : test synacthène (ACTH like)

2)   exploration de l'hypophyse
�   statique : dosage ACTH
�   dynamique : stimulation par CRH ou LVP (lysine vasopressine)

3)   exploration de l'hypothalamus
�   dynamique :
-   stimulation hypoglycémique à l'insuline => si négatif => insuffisance hypothalamique
-   stimulation au métopirone (inhibe le cortisol)
-   freinage au dexométhazone à minuit puis dosage le matin à 8h
•   test de freinage faible (2mg pendant 3j) => si positif => maladie de Cushing
•   test de freinage fort (8mg pendant 5j) =>
o   test positif => Tm hypothalamique
o   test négatif => Tm surrénalienne  ou paranéoplasique

Exploration des minéralo CTC
�   statique : dosage aldostérone, angiotensine
�   dynamique :
-   test de freinage : spironolactone ou perfusion sodée
-   test de stimulation : désoxycorticostérone ou orthostatisme,
•   négatif =>  atteinte surrénalienne
•   positif => atteinte rénale



2 Insuffisance surrénalienne

Insuffisance surrénalienne
�   Déficit de sécrétion des hormones cortico-surrénaliennes (gluco, minéralo CTC et androgènes)
�   La maladie devient symptomatique s'il y a atteinte > 90% du parenchyme surrénalien
IS primaire : maladie d'Addison
�   Déficit partiel :
-   hypoglycémies post prandiales précoces
-   hypotensions artérielles orthostatiques modérée
�   Déficit complet :
-   Gluco CTC :
•   hypoglycémies, troubles gastro-intestinaux
-   Minéralo CTC :
•   ↘ de l'excrétion rénale de K+ => ↗ kaliémie
•   ↘ de l'excrétion rénale de H+ => acidose modérée
•   ↘ de la rétention sodée => ↘ volémie, ↘TA, déshydratation
•   ↘ du tonus adrénergique vasculaire => collapsus et EDC
-   Androgènes :
•   ↘ libido et pilosité
IS secondaire :
�   anomalie de la sécrétion hypophysaire d'ACTH et hypothalamique de CRH => ↘ gluco CTC et androgènes
�   les minéralo CTC sont normaux
�   IS aigue => ↘TA, DHA, EDC
Etiologies :
IS primaire :
�   Auto immune la plus fréquente dans les pays développés :
-   immunité cellulaire : infiltration lymhoplasmocytaire
-   immunité humérale : production d'AC anti-cytochrome P450
-   Polyendocrinopathie type 1 :
•   prédominance féminine, transmission AR, absence d'association HLA
•   Sd Whiteker : maladie d'Addison (IS) + ↘parathyroïdie + candidose buccale
-   Polyendocrinopathie type 2 :
•   prédominance féminine, transmission récessive ou dominante, association HLA
•   Sd Schmidt : maladie d'Addison + thyroïdite d'Hashimoto + diabète 1 + insuffisance gonadique

�   TBK : la cause la plus fréquente dans nos pays
�   Autres causes :
-   Granulomatoses
-   Adrénoleucodystrophie : anomalie du métabolisme des AG à chaine longue
-   adrénomyéloneuropathie
-   SIDA
-   métastases
-   Sd de résistance familiale à l'ACTH
-   Déficit enzymatique : 21 et 17 B-Hydoroxylase
-   Sd des AC anti-phospholipides
-   Hémorragie surrénalienne



3 Hypercorticisme métabolique

Hypercorticisme métabolique
�   ↗ de la sécrétion de gluco CTC + ↗ inconstante d'androgènes et exceptionnellement de minéralo CTC
�   c'est un hypercorticisme endogène non freinable par la dexaméthazone
�   il faut donc exclure : l'hypercorticisme iatrogène, fonctionnel (obésité)
�   les signes cliniques sont regroupés sous le Sd de Cushing
�   étiologies :
-   hypersécrétion ACTH d'origine hypophysaire avec ou sans adénome => maladie Cushing
-   adénome ou carcinome surrénalien
-   rarement hypercorticisme paranéoplasique
�   touche la femme 4/5 des cas, entre 30-40ans
3B DSHase                  21B      11B                           18B
Cholestérol       pregnenolone       progestérone     DOC             corticostérone             aldostérone
            17 OH pregnenolone      17 OH progestérone            17 desoxy corticostérone              cortisol
                        DHEA                       androstendione               
violet : voie préférentielle ovarienne
vert : voie préférentielle ovarienne
Clinique :
Phase de début : faciès rond, aménorrhée, HTA, diabète sucré
Phase d'état :
�   Obésité : facio-tronculaire, visage rond bouffi, buffalo-neck (rétro cervicale), androïde
�   amyotrophie : MBS et MBI et signe du tabouret (sujet assis ne peut se lever)
�   Signes cutanés :
-   vergetures prédominant au niveau de l'abdomen
-   purpura et ecchymoses spontanées ou provoquées par le moindre traumatisme
-   peau fine fragile, acné, mycoses cutanées, séborrhée frontale
�   douleurs osseuses
�   virilisation pilaire et troubles du cycle
�   troubles psychiques : euphorie, délire, dépression
�   HTA, diabète sucré, infections fréquentes
Biologie :
�   cortisol plasmatique >20ug/100ml en faveur d'un hypercorticisme
�   cortisol libre urinaire  >100ug/100ml
�   cortisol salivaire ↗ (spécifique)
�   rupture du cycle circadien : ↗ CP entre 16h et 00h
�   freinage minute : test de débrouillage
�   freinage faible au dexométhazone : test diagnostic
Diagnostic étiologique :
1)   Adénome hypophysaire = adénome corticotrope (maladie de Cushing)
�   macro adénome responsable de Sd tumoral crânien : céphalées, troubles visuels, vomissement en jet
�   hypercorticisme + mélanodermie
�   Biologie :
-   ACTH et B-LPH (lipoprotéine hormone) ↗
-   freinage fort positif
-   test LVP et CRH  et métopyrone : positif explosif
�   radio centrée sur la selle turcique (N ou légèrement ↗), TDM (si Tm> 5mm), IRM (si Tm>3mm)
�   écho surrénale (↗bilatérale et symétrique)
�   scintigraphie à l'iodo-cholestérol : fixation bilatérale diffuse
�   TRT adénectomie sélective (si adénome vu) ou hémi hypophysectomie (si adénome non retrouve)
-   si échec : radiothérapie + surrénalectomie bilatérale
-   Sd de Nelson : adénome réactionnel à la surrénalectomie bilatérale

2)   Maladie Cushing avec ou sans micro adénome : + fréquente
�   idem  mais plus atténué
�   IRM +++ => micro adénome
�   TRT idem que précédent

3)   Adénome surrénalien :
�   hypercorticisme sans mélanodermie
�   Biologie :
-   ACTH et B-LPH ↘↘
-   freinage fort négatif
-   test LVP et CRH  et métopyrone : négatifs
�   TDM image ronde encapsulée homogène
�   écho surrénale détecte les Tm >7mm
�   TRT : surrénalectomie unilatérale

4)   Carcinome surrénalien = cortico-surrénalome
�   AEG + hypercorticisme + hyper androgénie
�   Tm palpable le plus souvent maligne
�   Biologie :
-   ACTH et B-LPH ↘↘
-   freinage fort négatif
-   testostérone et delta 4 ↗
�   écho surrénale : masse volumineuse > 10cm
�   TDM/IRM : métastases
�   TRT : exérèse la plus large possible + chimio post op / chimio seule si métastases

5)   Sd Cushing paranéoplasique :
�   AEG + hypercorticisme pauvre +  mélanodermie importante
�   Biologie :
-   ACTH et B-LPH (lipoprotéine hormone) ↗
-   LPH/ACTH >2
-   freinage fort négatif
-   alcalose métabolique avec hypokaliémie
�   Tm responsables +++ : bronchiques, thymiques, pancréatiques

Traitement :
�   médical anti cortisolique de synthèse :