Les convulsions chez l'enfant

I. INTRODUCTION :
1. Définitions :
Crise épileptique : est une perturbation soudaine et habituellement brève de l'activité
cérébrale dont l'expression clinique est variable. Ce phénomène clinique transitoire résulte
d'une décharge hypersynchrone excessive d'une population neuronale plus ou moins étendue.
Crise convulsive : désigne une crise épileptique essentiellement motrice.
Crise occasionnelle : c'est des crises épileptiques motrices survenant à l'occasion
d'agressions aiguës du système nerveux central ou des modifications aiguës de l'homéostasie.
Epilepsie maladie : est une affection chronique, d'étiologies diverses, caractérisée par la
répétition des crises.
2. Intérêt :
Etiologies : dominés par les convulsions fébriles qui surviennent chez 2 – 5 % des enfants.
Gravité : risque d'évolution vers un état de mal convulsif et de décès.
II. PHYSIOPATHOLOGIE :
1. Etiopathogénie : encore imprécise
Tout facteur qui altère la stabilité de la membrane excitable du neurone dans le sens d'un
abaissement du seuil d'excitation va entrainer l'apparition de décharges spontanées.
3. Mécanisme :
Les crises épileptiques résultent d'une rupture de l'équilibre entre les processus inhibiteurs
et excitateurs.
Cette rupture est due à des perturbations temporaires du fonctionnement des canaux ioniques
transmembranaires, connexions synaptiques aberrantes, déficit de la neuromédiation
inhibitrice (GABA) ou excès de la neuromédiation excitatrice (Glutamate).
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2. Quelques particularités :
- Nouveau né :
Le cerveau du nouveau né est caractérisé par :
␁ Une immaturité des neurones
␁ Les connexions interneuronales sont peu développées
␁ Un bon développement des structures sous corticales
Ce qui explique la rareté des crises généralisées par défaut de recrutement d'un neurone à a
un autre et la fréquence des équivalents convulsifs.
- Nourrisson :
Le seuil d'excitabilité est diminué chez le nourrisson, ceci explique la fréquence des crises à
cet âge.
Les connexions interneuronales sont plus développés, le cerveau est capable de charger dans
son ensemble, d'où la fréquence des crises tonico-cloniques généralisés
III. CLASSIFICATION DES CRISES EPILEPITQUES :
La classification internationale des crises épileptiques (1981) distingue, sur la concordance
des critères cliniques et électriques (EEG), 2 groupes principaux :
1. Crises généralisées : sont celles ou la décharge électrique intéresse l'ensemble du
cerveau de manière simultanée
Elles comportent habituellement une altération de la conscience se traduisant d'emblée par
des phénomènes moteurs généralisés ou au moins bilatéraux.
␂ Clonique : secousses rythmiques des quatre membres.
␂ Tonique : accès hypertonique de l'axe et des quatre membres.
␂ Atonique : rupture brusque du contact avec résolution du tonus et parfois apnée
durant quelques secondes.
␂ Myoclonique : secousse brusque et brève prédominante aux racines des membres
supérieurs, ressemblant à des sursauts.
␂ Spasmes : contractions brusques et soutenues de la musculature axiale durant 0,5 à 2
secondes, se répétant en salves séparées par un relâchement musculaire de 5 à 20
secondes.
␂ Absence : c'est des crises non convulsives, définie par une rupture brutale de contact


2. Crises partielles :
La décharge électrique est limitée à une partie d'un hémisphère qu'il y ait ou non
généralisation secondaire.
- Crises partielles simples : elles intéressent une partie du corps
- Crises partielles complexes : s'accompagne d'une altération de la conscience et/ou
automatismes
- Crises partielles secondairement généralisées
III. FORMES CLINIQUES :
1. Selon l'âge :
Les convulsions du nouveau né sont une entité particulière représenté par les équivalents
convulsifs qui peuvent être soit :
· Des accès de clignement ou secousses oculaires, ouverture des yeux avec regard fixe,
accès de mâchonnement.
· Des Apnées, dyspnée paroxystique.
· Des mouvements de rames aux membres supérieurs et de pédalages aux membres
inférieurs.
· De brusques troubles vasomoteurs, cyanose, cris anomaux.
· Des crises cloniques limités à un membre ou plurifocales.
· Des crises toniques localisées, parfois à type de déviation de la tête et des yeux.
· Les crises tonico-cloniques généralisées sont plus rares.
2. Selon la gravité :
Etat de mal épileptique :
L'état de mal épileptique (EME) est définit par la succession de 3 crises répétées sans reprise
de la conscience ou une crise unique prolongée qui dure plus de 30 minutes.
C'est une urgence médicale, le pronostic vital peut être rapidement mis en jeu, il expose a
d'importantes séquelles neuropsychiques
IV. DIAGNOSTIC POSITIF :
Le diagnostic d'une convulsion est évident lorsque la crise se déroule dans un milieu
hospitalier ou se répète devant le médecin, qui pourra apprécier le type de la crise.
Par contre le diagnostic est d'autant plus difficile que l'interrogatoire de l'entourage est
imprécis ou la crise n'a pas été observée et l'enfant est découvert en état de coma post
critique.


V. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:
Chez nouveau né :
· Les Trémulations : sont caractérisées par des secousses musculaires qui disparaissent
dés que l'on pose la main sur le membre trémulant.
· Les myoclonies du sommeil profond : sont des secousses qui touchent un membre ou
un segment de membre, isolées ou en salves, rythmiques ou non, et disparaissent lorsque
on réveille le nouveau né. Elle ne s'accompagne d'aucune activité paroxystique à l'EEG
Chez le nourrisson :
· Les malaises dus à un reflux gastro-oesophagien : ils sont marqués par une hypertonie,
puis apnée et cyanose, enfin hypotonie et pâleur. Ils sont dus souvent à une oesophagite
associée.
· Les spasmes du sanglot : manifestation paroxystique très fréquente de l'enfant moins 5
ans due à la contrariété. Ils sont caractérisés par la survenue de cyanose à l'acmé des
pleurs souvent associé à une perte de connaissance. L'EEG n'est indispensable au
diagnostic, toute fois réalisé, il est sans anomalie. L'évolution est bénigne.
· Les terreurs nocturnes : très fréquentes entre 2 et 4 ans. L'enfant s'assied, crie l'air
terrorisé. Les yeux sont ouverts et l'enfant parait éveillé mais l'amnésie est complète. Il
est souvent préférable de tenter d'obtenir un réveil complet de l'enfant pour arrêter la
crise.
Chez le grand enfant et adolescent :
· Syncope et lipothymie : ce sont des pertes brutales ou rapides de la vigilance. Il s'agit le
plus souvent de syncopes vagales. Le diagnostic se fait sur la description du malaise, en
particulier des prodromes (malaise, impression de voile noir devant les yeux, installation
progressive) et des circonstances de survenue (chaleur, confinement, émotion, douleur) un
caractère familial est fréquent.
· Crise d'hystérie : elles sont plus fréquentes chez les filles, elle peut mimer une
véritable crise épileptique cependant il n'y a pas d'altération de la conscience
VII. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
1. Enquête :
1.1. Interrogatoire :
o Antécédents personnels d'épisode similaire, les circonstances de la grossesse et de
l'accouchement, les étapes du développement psychomoteur
Les antécédents familiaux d'épilepsie ou de convulsions fébriles.