Les vomissements de l'enfant

Introduction :
Les vomissements sont un motif fréquent de consultation aux urgences qui est source
d'inquiétude pour les parents. Quelque soit l'âge de l'enfant, il est important d'éliminer une
urgence médicale ou chirurgicale.
I. Définition :
Les vomissements se définissent comme des rejets actifs du contenu gastrique ou intestinal
par la bouche, secondaires à des contractions du diaphragme et de la musculature
abdominale. Ils peuvent être alimentaires, bilieux, fécaloïdes ou hémorragiques.
II. Diagnostic différentiel :
Les vomissements sont un symptôme qu'il faut distinguer :
␁ Des régurgitations qui sont physiologiques, elles correspondent à une remontée
passive du bol alimentaire, sans effort accompagnant le rôt, après la tétée.
␁ Du rare mérycisme, équivalent d'une rumination volontairement régurgitée,
remâchée puis à nouveau déglutie, considéré comme un trouble du comportement
alimentaire qui nécessite parfois une prise en charge spécifique, d'ordre
psychiatrique.
␁ D'une toux émétisante, surtout chez le nourrisson, chez qui elle s'accompagne
fréquemment de vomissements alimentaires provoqués mécaniquement par les
efforts de toux
III. Démarche diagnostique :
En présence de vomissements, la démarche diagnostique est avant tout clinique.
Les éventuels examens complémentaires ne sont demandés qu'en fonction des
orientations.
Cette démarche sera différente en fonction du contexte : les vomissements chroniques
justifient une analyse clinique et d'éventuels examens complémentaires mais sans la
notion d'urgence qu'imposent les vomissements aigus.


1. L'interrogatoire : Il doit préciser
␁ La chronologie d'apparition des vomissements qui peut dans certain cas orienter vers
une étiologie.
␁ En période néonatale: Tout vomissement bilieux néonatal est une urgence
chirurgicale jusqu'à preuve du contraire.
␁ Peu après un sevrage: Allergie aux protéines de Lait de vache (APLV)
␁ Après un intervalle libre de 2 à 8 semaines : sténose hypertrophique du pylore
␁ Les caractères des vomissements :
␁ Aigus ou chroniques.
␁ fréquence, abondance.
␁ Aspect : blanc (lait non caillé ayant peu séjourné dans l'estomac ou lait caillé ayant
séjourné plus longtemps dans l'estomac), rouge ou noir (sanglant), vert bilieux
(Grave, origine post- pylorique), fécaloïdes.
␁ Modalités de provocation : changement de position, traumatisme, modification du
régime, prise médicamenteuse,...
␁ L'alimentation de l'enfant : Mode de préparation des biberons, nombre de prise
alimentaire et quantités, historique de l'alimentation depuis la naissance.
␁ Symptomatologie associée :
Fièvre, diarrhée, constipation, ballonnement abdominal, pleurs lors des tétées,
rectorragies, ...
2. L'examen clinique : Il doit être complet et ne pas se localiser uniquement sur la
sphère digestive.
Il appréciera le retentissement des vomissements : Signes de déshydratation, état
nutritionnel (courbe de poids et de taille ++), pneumopathie d'inhalation.
Il recherchera :
␁ Des signes abdominaux : Ventre plat ou météorisme, ondes péristaltiques, défense,
boudin d'invagination, olive pylorique, clapotage à jeun, hépatomégalie, orifices
herniaires, toucher rectal en fonction du contexte.
␁ Des signes neurologiques: Augmentation du périmètre crânien, fontanelle tendue, signes
d'hypertension intracrânienne ou syndrome méningé.
␁ Un foyer infectieux : Otoscopie, bandelette urinaire (Nitrite/ Leucocytes).
␁ Une odeur acétonémique de l'haleine.
␁ Une anomalie de la différentiation sexuelle par l'examen des organes génitaux externes.
Au terme de cet examen clinique, on peut déjà suspecter ou éliminer une urgence médicale
ou chirurgicale.
Urgence médicale:
* Entérocolite ulcéro-nécrosante
* Infection sévère
* Méningite
* Acido-cétose diabétique
* Insuffisance surrénalienne aigue
Urgence chirurgicale:
*Occlusion duodénale
*Invagination intestinale aigue
* Etranglement herniaire
* Appendicite
* Sténose hypertrophique du pylore