Chapitre 3 : Caractéristiques métrologiques des appareils de mesure

�   Introduction
Les résultats des mesures que vous allez faire doivent pouvoir être utilisés par tous, tout comme vous devez pouvoir utiliser ceux obtenus par d'autres. C'est le cas pour l'étalonnage par exemple. Au-delà d'un système d'unité commun à tous, il faut définir une convention commune dans l'expression des résultats. Cela commence par le vocabulaire, l'expression mathématique et bien entendu le calcul d'incertitude, qui va être le gros morceau de ce mini projet. La logique est que l'information soit claire, complète et exploitable. Pour cela, il existe tout un corpus de normes à respecter que vous devez connaitre. L'estimation de l'incertitude d'un mesurage est souvent plus dure que le mesurage lui-même. Elle nécessite de bien connaitre le processus de mesure dans ses moindres détails et quelques notions de statistique. Ce mini projet a pour la notion de métrologie et la concept d'incertitude, enfin la limite physique,
Par exemple, la masse d'un corps précise son inertie, la pression et la température caractérisent l'état thermodynamique d'un système, etc..

L'expression d'une grandeur physique comprend trois éléments indissociables: Une valeur numérique
Une unité
Une incertitude
Les caractéristiques métrologiques des instruments de mesure sont définies dans le cadre du Vocabulaire International de Métrologie comprennent, entre autres



Les erreurs de mesure, Etalonnage du capteur, Limites d'utilisation, Sensibilité,
Dérive,
Rapidité et temps de réponse Reproductibilité, répétabilité

Chapitre 2 Système International d'unité

Introduction
Pour établir un système d'unités, comme le Système international d'unités (SI), il est nécessaire tout d'abord d'établir un système de grandeurs et une série d'équations définissant les relations entre ces grandeurs. Ceci est nécessaire parce que les équations reliant les grandeurs entre elles déterminent celles reliant les unités entre elles. Il est commode aussi de choisir les définitions d'un nombre restreint d'unités que nous appelons les unités de base, et de définir ensuite les unités des autres grandeurs comme produits de puissances des unités de base, que nous appelons les unités dérivées. De manière similaire, les grandeurs correspondantes sont décrites comme grandeurs de base et grandeurs dérivées, et les équations donnant les grandeurs dérivées en fonction des grandeurs de base sont utilisées pour exprimer les unités dérivées en fonction des unités de base. Il est donc logique que le choix des grandeurs et des équations reliant les grandeurs précède celui des unités.

Système international d'unité
En 1960, la 11e Conférence Générale des Poids et Mesures (CGPM) a défini les sept unités de base du Système international d'unités (SI), fondé sur le système métrique décimal (on passe d'une unité à ses multiples ou sous-multiples à l'aide de puissances de 10) sauf pour la mesure du temps et d'angle.

Unités SI de base
Les définitions officielles de toutes les unités de base du SI sont approuvées par la CGPM. La première de ces définitions fut approuvée en 1889 et la plus récente en 1983. Ces définitions sont modifiées de temps à autre pour suivre l'évolution des sciences.
....

Chapitre 1 Généralités sur la métrologie
À quoi sert la métrologie ?
La métrologie au sens étymologique du terme se traduit par Science de la mesure et ses applications.
La métrologie s'intéresse traditionnellement à la détermination de caractéristiques (appelées grandeurs) qui peuvent être fondamentales comme par exemple une longueur, une masse, un temps... ou dérivées des grandeurs fondamentales comme par exemple une surface, une vitesse... Cependant, dans les domaines courants des essais, il existe de nombreuses caractéristiques n'ayant qu'une relation indirecte avec ces grandeurs. C'est le cas, par exemple, de la dureté, de la viscosité... qui peuvent poser des problèmes dans l'interprétation.
Mesurer une grandeur physique consiste à lui attribuer une valeur quantitative en prenant pour référence une grandeur de même nature appelée unité. Dans le langage courant des «métrologues», on entend souvent dire mesurer c'est comparer !
Les résultats des mesures servent à prendre des décisions :
� acceptation d'un produit (mesure de caractéristiques, de performances, conformité à une exigence) ;
� réglage d'un instrument de mesure, validation d'un procédé ;
� réglage d'un paramètre dans le cadre d'un contrôle d'un procédé de fabrication ;
� validation d'une hypothèse ;
� protection de l'environnement ;
� définition des conditions de sécurité d'un produit ou d'un système ;
� ...
L'ensemble de ces décisions concourt à la qualité des produits ou des services : on peut qualifier quantitativement la qualité d'un résultat de mesure grâce à son incertitude.

N.B. : Sans incertitude les résultats de mesure ne peuvent plus être comparés :
� soit entre eux (essais croisés) ;
� soit par rapport à des valeurs de référence spécifiées dans une norme ou une
spécification (conformité d'un produit).
1.2. La mesure d'une grandeur physique
Tout d'abord définissons ce que l'on entend par grandeur physique :
On appelle grandeur physique X une propriété discernable caractérisant un objet, un système ou un état physique.

Deux grandeurs physiques sont de mêmes espèces (ou de même nature) lorsqu'on peut les comparer. Une grandeur est mesurable quand on sait définir son égalité avec une grandeur de même nature et lorsque leur somme (ou le rapport) avec une grandeur de même nature a un sens. Si une grandeur est mesurable, on peut alors affecter à cette grandeur une valeur numérique objective en comptant combien de fois une grandeur de même espèce prise comme référence, à laquelle on attribue conventionnellement la valeur numérique 1 (un) et appelée unité, est contenue dans la grandeur considérée.

Un peu de vocabulaire
Dans le vocabulaire officiel, l'opération communément appelée mesure est appelée mesurage. De même, la grandeur physique soumise à l'opération de mesurage est appelée mesurande. Attention aux faux amis, l'opération d'étalonnage doit être distinguée de celle appelée calibrage.
N.B. : il ne faut pas utiliser le terme précision mais le terme incertitude.
Il faut bien différencier la répétabilité des résultats de mesurage qui est l'étroitesse de l'accord entre les résultats de mesures successifs du même mesurande effectués dans la totalité des mêmes conditions de mesure avec la reproductibilité où les mesurages sont effectués en faisant varier les conditions de mesure.

Examen1+Solution Ondes et vibration 2023

Questions de cours (6 pts)
1. La force de rappel dans un ressort est proportionnelle à :
a) L'élongation, b) La vitesse, c) l'accélération.
2. La force de frottement visqueux est proportionnelle à :
a) L'accélération, b) la vitesse, c) l'élongation.
3. Un régime forcé amortie :
a) α=0, F(t)=0, b) α≠0, F(t)=0, c) α≠0, F(t) ≠0.
4. La pulsation propre d'un circuit LC tel que L=20 mH et C=800 pF est :
a) 0.25.106 rad. s-1, b) 3.10-6 rad. s-1, c) 0.25.105 rad. s-1
5. La pulsation propre d'un système constitué d'un ressort k=100N/m et d'une masse
m=0.5kg est :
a) 22 rad. s-1, b) 14.14 rad. s-1, c) 16 rad. s-1.
6. Pour entretenir des oscillations dans un système amorti il faut :
a) Ne rien faire, b) augmenter l'élongation initiale, c) Appliquer une force
extérieure.
Exercice N°1 (8 pts)
On considère un système à un degré de liberté de la fig.1. Le disque homogène de masse M et
de rayon R peut pivoter autour de son axe horizontal fixe et passant par son centre. Une tige
rigide de longueur (l) et sans masse est solidaire au disque et porte à son extrémité libre une
masse ponctuelle m. Un ressort de constante de raideur k placé horizontalement est relié au
disque comme indiqué sur la fig.1, l'autre extrémité étant maintenue fixe. Le système est à
l'équilibre statique lorsque la tige est dans sa position horizontale. En mouvement la tige est
repérée par rapport à cette position par l'ongle θ. On se place dans le cas des vibrations de
faibles amplitudes. Le système est soumis à des frottements visqueux représentés par un
amortisseur de coefficient linéaire α, et une force harmonique verticale de la forme :
F(t)=F0 cosωt.
1- Trouver l'énergie potentielle du système, l'énergie cinétique du système et le Lagrangien.
2- Etablir l'équation différentielle des oscillations de petites amplitudes et en déduire la
pulsation propre ω0, le coefficient d'amortissement δ et Fθ.

Exercices TD  physique 1- 2023_2024

Exercices TD  physique 1- 2023_2024

HYPERPARATHYROÏDIE

�   hyperfonctionnement primaire : hyperplasie, adénome bénin ou carcinome
�   hyperfonctionnement secondaire : à une carence calcique ou autonomisation d'une glande parathyroïde
�   exceptionnellement il s'agit d'un Sd paranéoplasique  (sécrétion d'un facteur PTH like)

I-   hyperparathyroïdie primaire :

-   sécrétion de PTH élevée inappropriée à la calcémie
-   sécrétion accrue par augmentation de la masse des glandes ou diminution de la sensibilité cellulaire au calcium (feed back négatif inopérant)

Clinique :
-   03 formes peuvent résumer l'hyperparathyroïdie, isolées ou coexistantes :
1.   formes osseuses :
-   rare, ostéite fibro-kystique d'Albright
�   clinique : douleurs osseuses, fractures pathologiques, tassement vertébraux, chutes dentaires
�   radiologie :
•   déminéralisation osseuse
•   lacune sous périosté, ou intra corticale au niveau des os long
•   lésions destructrices kystiques
�   histologiquement : ostéopénie + fibrose extensive
�   biologiquement : PTH 10x la normale

2.   formes rénales lithiasiques :
-   signe d'appel le plus important, atteint le sujet jeune surtout
�   clinique : associe
•   colique néphrétique, polyurie, lithiase bilatérales récidivantes
•   insuffisance rénale aigue par obstacle, néphrocalcinose
�   biologique : PTH 3x la normale calciurie importante avec absorption digestive de calcium élevée

3.   formes non spécifiques :
a.   manifestations articulaires
•   chondrocalcinose articulaire diffuse, arthropathie
•   goutte authentique (hyperuricémie secondaire à l'hyperparathyroïdie
b.   manifestations fonctionnelles liées à l'hypercalcémie :
•   AAA, polyurie-polydipsie
•   Constipation, anorexie, nausées vomissements liés à l'hypercalcémie
•   Troubles psychiques : dépression, mélancolie, trouble de la mémoire, désorientation temporo-spatiale
c.   manifestations digestives liées à l'hyperparathyroïdie
•   UGD, pancréatite chronique

Biologie :
•   Hypercalcémie, hypophosphorémie, hypercalciurie, hyperphosphaturie, hyperuricémie
•   Phosphatase alcaline augmentées, hypomagnésémie

Etiologies :
1.   adénome unique simple : 84% des cas, le plus souvent inférieur parfois ectopique
2.   hyperplasie de la glande : 10%
3.   adénomes multiples
4.   cancer parathyroïdien : 3%, tableau sévère résistant avec métastase pulmonaires et hépatiques
5.   l'hyperparathyroïdie primaire peut être isolée ou faire partie d'un syndrome regroupant des néoplasies endocriniennes NEM (néoplasie endocrinienne multiples) 
�   NEM I : autosomique dominante dans 50% des cas
•   hyperparathyroïdie : adénome unique ou multiples
•   tumeurs hypophysaire : prolactinome, cushing, acromégalie, adénome chromophore non sécrétant
•   tumeurs pancréatiques : gastrinome, insulinome, somatostatinome...
•   tumeurs surrénaliennes.
•   les 4 associées => Sd de Werner

�   NEM II :
•   II.a : plus fréquent, Sd de Sipple = hyperparathyroïdie primaire + phéochromocytome + CMT
•   II.b : associe phéochromocytome et CMT sans hyperparathyroïdie


II-   hyperparathyroïdie secondaire :

-   secondaire à une hypocalcémie soutenue et prolongée, se voit dans :
•   insuffisance rénale chronique
•   déficit carentiel
1)   insuffisance rénale chronique
-   trouble de la biosynthèse de la vit D => diminution de l'absorption intestinale
-   rétention de phosphate => diminution du calcium total
�   clinique : douleurs osseuses, calcification partout dans le corps (sous cutanée, cœur, poumon...)
�   biologie : insuffisance rénale, hypocalcémie, hyperphosphorémie, PTH élevée

2)   carence calcique :
-   rachitisme chez l'enfant, ostéomalacie chez l'adulte
-   elle peut être en rapport avec une maladie cœliaque


III-   hyperparathyroïdie paranéoplasique :

-   Tm épidermoïde (sein, ovaire, utérus, rein, bronches)
-   tumeurs carcinomateuse, tumeurs hépatopathique
-   sécrétion de PTH rp qui a les mêmes effets que la PTH,
-   l'hypercalcémie induite par la PTH rp freine la sécrétion de la PTH vraie
�   biologie : hypercalcémie, hypophosphorémie, PTH plasmatique diminuée




Traitement :
1)   symptomatique :
-   corriger toute calcémie > 120 mg/l
-   réhydratation : SSI 3-4l/24h
-   hypocalcémiants : biphosphonate
-   lasilix : augmenter la calciurèse
-   oligo-anurie : épuration extra rénale

2)   traitement de fond :
a.   hyperparathyroïdie primaire :
•   résection chirurgicale formelle, retirer sous anesthésie locale si CI à la chirurgie
b.   hyperparathyroïdie secondaire :
•   traitement substitutif : calcium, vit D, chélateurs phosphorés (gel d'albumine)

METABOLISME PHOSPHOCALCIQUE
METABOLISME PHOSPHOCALCIQUE
   
Métabolisme du calcium
�   calcium total dans l'organisme : 1100g
a)   calcium extra cellulaire : 50% ionisé (actif), 40% liée aux protéines de transport, 10% sous forme de phosphate, citrate ou carbonate de calcium
b)   calcium intra cellulaire : (mitochondries, microsomes...) 11gr
c)   calcium osseux : calcium osseux profond 1000gr, calcium rapidement échangeable 4gr

-   l'absorption du calcium se fait au niveau du duodénum et la partie supérieure du jéjunum
-   au niveau du rein le calcium filtré est presque entièrement réabsorbé
�   TCP : réabsorption non saturable insensible à la PTH
�   TCD : réabsorption saturable sous contrôle de la PTH
-   l'excrétion se fait :
�   urine : 100mg/j (si calcémie > 75mg/l)
�   dans les selles : 200mg/j (1/3 calcium 2/3 sécrétion digestive)
�   sueurs : 50mg/j
-   le bilan calcique est nul, il est positif en cas de grossesse ou pendant la phase de croissance, il est négatif si lactation ou hyperparathyroïdie

Métabolisme du phosphore :
�   rôle du phosphore :
-   métabolisme énergétique ATP, ADP
-   constituant de l'ADN, ARN, constituant du squelette
-   tampon dans les urines

-   son absorption intestinale est stimulée par la vit D, PTH et GH,
-   elle est diminuée par aluminium et taux élevé de Ca
-   au niveau du rein : réabsorption proximal saturable et élimination sous forme de phosphates

Contrôle hormonal

I-   PTH
-   hormone hypercalcémiante, ↑ calcium ionisé => ↓ sécrétion de la PTH
�   au niveau de l'os : ↑ ostéoclaste, ↑ résorption osseuse
�   au niveau du rein : ↑ excrétion du phosphore, ↑ réabsorption distale de Ca, stimule l'activation du 25(OH) D3 en 1, 25(OH)2 D3
�   au niveau de l'intestin : augmente l'absorption du Ca, P, et Mg (par activation de la vit D) 

II-   Vitamine D :
-   hormone anti rachitique
�   au niveau l'os : minéralisation osseuse
�   au niveau du rein : ↑ réabsorption tubulaire du Ca et P
�   au niveau de l'intestin : ↑ absorption Ca et P

III-   TCT (thyrocalcitonine)
-   hormone hypocalcémiante, hypophosphorémiante  sécrété par les cellules C (claire) para folliculaire
-   ↑ Ca plasmatique => ↑ TCT (↑ gastrine, antéroglucagon, pancréozimine également)
�   au niveau de l'os : ↓ résorption osseuse
�   au niveau du rein : ↑ excrétion Ca, P, (Na, K également), inhibition de la 1alpha hydroxylation

Exploration du bilan phosphocalcique :
1)   dosage statique :
a.   calcium sanguin :
•   valeur normale : 90-105mg/l
�   hypercalcémie => hyperparathyroïdie
�   hypocalcémie => hypoparathyroïdie
b.   phosphorémie :
•   valeur normale : 30-45mg/l
�   hyperphosphorémie => hypoparathyroïdie
�   hypophosphorémie => hyperparathyroïdie
c.   Ca urinaire :
•   valeur normale : < 30mg/24h
�   hypercalciurie => hypoparathyroïdie
�   hypocalciurie => hyperparathyroïdie
d.   phosphaturie :
•   valeur normale : 2,5 – 4,2mg/100ml, elle dépend de l'apport alimentaire
e.   PTH
•   sa valeur est à interpréter en fonction de la calcémie

2)   test  dynamique
a.   épreuve de freinage :
•   charge orale en calcium => ↓ PTH (feed back intègre) + chute de l'excrétion urinaire de P
•   si hyperparathyroïdies => l'excrétion urinaire de P reste élevée (non freinable)
 

Surrénale

1 Physiologie de la surrénale
Physiologie de la surrénale
La glande surrénale se compose de 2 parties :
�   Médullosurrénale : synthèse de catécholamines (adré, noradré, dopa)
�   Corticosurrénale : synthèse de stéroïdes à partir du cholestérol s/action de l'ACTH, se compose de 3 parties :
-   glomérulée : synthèse minéralo CTC (aldostérone) car possède l'enzyme 18 hydrostéroïde déshydrogénase
-   fasciculée : synthèse gluco CTC (cortisol)
-   réticulée : synthèse androgènes
Régulation :
�   Hypothalamus corticotrope sécrète CRH (stimulé par le stress, ↘glycémie, sport) =>
�   antéhypophyse sécrète ACTH  => corticosurrénales sécrètent cortisol (feed back) + androgènes   
�   ACTH possède une action
•   trophique sur les corticosurrénales
•   mélanotrope sur la peau (analogue MSH)
Métabolisme des glucocorticoïdes
�   libération selon rythme circadien (max le matin 8H, ↘ l'après midi, minimum à minuit)
�   transport : CBG 95% (transcortisone) ou albumine
�   dégradation hépatique
�   élimination 90% rénale
�   Actions à fortes doses:
-   action métabolique :
•   hyperglycémie : ↗ la néoglucogenèse hépatique à partir d'Aa
•   hypercatabolisme protidique + lipolyse
-   polyglobulie : ↗ érythropoïèse, thrombopoïèse, polynucléose à PNN
-   ↘ réponse immunitaire, anti-inflammatoire, anti-allergique, anti-stress
-   action sur l'os : freine la croissance
•   ↗ résorption osseuse (ostéoporose)
•   inhibe l'absorption intestinale et la réabsorption rénale de Ca
•   inhibe la synthèse de collagène (ostéolyse)
-   HTA
-   action sur le rein : ↗ FG et aldostérone-like (rétention Na et élimination K)
-   stimule les secrétions acides gastriques (ulcères)
-   ↗ la pression oculaire (glaucome) et formation de cataracte
-   inhibition gonadique et SNC
Métabolisme des androgènes
�   DHEA => Testostérone et androstendione => conversion => oestradiol et DHT
�   Transport : albumine 90% TeBG 3%
�   Catabolisme hépatique et élimination rénale
�   Régulation : stimulée par ACTH, pas de feed-back
�   Actions :
-   anabolisme protidique
-   stimulation de la croissance musculaire et osseuse
-   virilisation et puberté
Métabolisme des minéralocorticoïdes
�   Synthèse dans la glomérulée grâce à l'enzyme 18 hydrostéroïde déshydrogénase
�   65% libre, le reste transport par CBG
�   Régulation :
•   la zone glomérulée est indépendante de l'ACTH
•   ↘ volémie, ↘Na => action indirect : stimule SRA
•   ↗k  => action direct sur la sécrétion d'aldostérone
�   Actions :
-   au niveau du sang : ↗Na, ↘K, alcalose
-   au niveau rénal : ↘Na, ↗K, acidification des urines (H+)
-   réabsorption de Na lié à l'eau au niveau de la BAH et du TCD (contre H+)
Explorations gluco CTC et androgènes :
1)   exploration de la corticosurrénale :
�   statique : dosage DHEA, cortisol
�   dynamique : test synacthène (ACTH like)

2)   exploration de l'hypophyse
�   statique : dosage ACTH
�   dynamique : stimulation par CRH ou LVP (lysine vasopressine)

3)   exploration de l'hypothalamus
�   dynamique :
-   stimulation hypoglycémique à l'insuline => si négatif => insuffisance hypothalamique
-   stimulation au métopirone (inhibe le cortisol)
-   freinage au dexométhazone à minuit puis dosage le matin à 8h
•   test de freinage faible (2mg pendant 3j) => si positif => maladie de Cushing
•   test de freinage fort (8mg pendant 5j) =>
o   test positif => Tm hypothalamique
o   test négatif => Tm surrénalienne  ou paranéoplasique

Exploration des minéralo CTC
�   statique : dosage aldostérone, angiotensine
�   dynamique :
-   test de freinage : spironolactone ou perfusion sodée
-   test de stimulation : désoxycorticostérone ou orthostatisme,
•   négatif =>  atteinte surrénalienne
•   positif => atteinte rénale



2 Insuffisance surrénalienne

Insuffisance surrénalienne
�   Déficit de sécrétion des hormones cortico-surrénaliennes (gluco, minéralo CTC et androgènes)
�   La maladie devient symptomatique s'il y a atteinte > 90% du parenchyme surrénalien
IS primaire : maladie d'Addison
�   Déficit partiel :
-   hypoglycémies post prandiales précoces
-   hypotensions artérielles orthostatiques modérée
�   Déficit complet :
-   Gluco CTC :
•   hypoglycémies, troubles gastro-intestinaux
-   Minéralo CTC :
•   ↘ de l'excrétion rénale de K+ => ↗ kaliémie
•   ↘ de l'excrétion rénale de H+ => acidose modérée
•   ↘ de la rétention sodée => ↘ volémie, ↘TA, déshydratation
•   ↘ du tonus adrénergique vasculaire => collapsus et EDC
-   Androgènes :
•   ↘ libido et pilosité
IS secondaire :
�   anomalie de la sécrétion hypophysaire d'ACTH et hypothalamique de CRH => ↘ gluco CTC et androgènes
�   les minéralo CTC sont normaux
�   IS aigue => ↘TA, DHA, EDC
Etiologies :
IS primaire :
�   Auto immune la plus fréquente dans les pays développés :
-   immunité cellulaire : infiltration lymhoplasmocytaire
-   immunité humérale : production d'AC anti-cytochrome P450
-   Polyendocrinopathie type 1 :
•   prédominance féminine, transmission AR, absence d'association HLA
•   Sd Whiteker : maladie d'Addison (IS) + ↘parathyroïdie + candidose buccale
-   Polyendocrinopathie type 2 :
•   prédominance féminine, transmission récessive ou dominante, association HLA
•   Sd Schmidt : maladie d'Addison + thyroïdite d'Hashimoto + diabète 1 + insuffisance gonadique

�   TBK : la cause la plus fréquente dans nos pays
�   Autres causes :
-   Granulomatoses
-   Adrénoleucodystrophie : anomalie du métabolisme des AG à chaine longue
-   adrénomyéloneuropathie
-   SIDA
-   métastases
-   Sd de résistance familiale à l'ACTH
-   Déficit enzymatique : 21 et 17 B-Hydoroxylase
-   Sd des AC anti-phospholipides
-   Hémorragie surrénalienne



3 Hypercorticisme métabolique

Hypercorticisme métabolique
�   ↗ de la sécrétion de gluco CTC + ↗ inconstante d'androgènes et exceptionnellement de minéralo CTC
�   c'est un hypercorticisme endogène non freinable par la dexaméthazone
�   il faut donc exclure : l'hypercorticisme iatrogène, fonctionnel (obésité)
�   les signes cliniques sont regroupés sous le Sd de Cushing
�   étiologies :
-   hypersécrétion ACTH d'origine hypophysaire avec ou sans adénome => maladie Cushing
-   adénome ou carcinome surrénalien
-   rarement hypercorticisme paranéoplasique
�   touche la femme 4/5 des cas, entre 30-40ans
3B DSHase                  21B      11B                           18B
Cholestérol       pregnenolone       progestérone     DOC             corticostérone             aldostérone
            17 OH pregnenolone      17 OH progestérone            17 desoxy corticostérone              cortisol
                        DHEA                       androstendione               
violet : voie préférentielle ovarienne
vert : voie préférentielle ovarienne
Clinique :
Phase de début : faciès rond, aménorrhée, HTA, diabète sucré
Phase d'état :
�   Obésité : facio-tronculaire, visage rond bouffi, buffalo-neck (rétro cervicale), androïde
�   amyotrophie : MBS et MBI et signe du tabouret (sujet assis ne peut se lever)
�   Signes cutanés :
-   vergetures prédominant au niveau de l'abdomen
-   purpura et ecchymoses spontanées ou provoquées par le moindre traumatisme
-   peau fine fragile, acné, mycoses cutanées, séborrhée frontale
�   douleurs osseuses
�   virilisation pilaire et troubles du cycle
�   troubles psychiques : euphorie, délire, dépression
�   HTA, diabète sucré, infections fréquentes
Biologie :
�   cortisol plasmatique >20ug/100ml en faveur d'un hypercorticisme
�   cortisol libre urinaire  >100ug/100ml
�   cortisol salivaire ↗ (spécifique)
�   rupture du cycle circadien : ↗ CP entre 16h et 00h
�   freinage minute : test de débrouillage
�   freinage faible au dexométhazone : test diagnostic
Diagnostic étiologique :
1)   Adénome hypophysaire = adénome corticotrope (maladie de Cushing)
�   macro adénome responsable de Sd tumoral crânien : céphalées, troubles visuels, vomissement en jet
�   hypercorticisme + mélanodermie
�   Biologie :
-   ACTH et B-LPH (lipoprotéine hormone) ↗
-   freinage fort positif
-   test LVP et CRH  et métopyrone : positif explosif
�   radio centrée sur la selle turcique (N ou légèrement ↗), TDM (si Tm> 5mm), IRM (si Tm>3mm)
�   écho surrénale (↗bilatérale et symétrique)
�   scintigraphie à l'iodo-cholestérol : fixation bilatérale diffuse
�   TRT adénectomie sélective (si adénome vu) ou hémi hypophysectomie (si adénome non retrouve)
-   si échec : radiothérapie + surrénalectomie bilatérale
-   Sd de Nelson : adénome réactionnel à la surrénalectomie bilatérale

2)   Maladie Cushing avec ou sans micro adénome : + fréquente
�   idem  mais plus atténué
�   IRM +++ => micro adénome
�   TRT idem que précédent

3)   Adénome surrénalien :
�   hypercorticisme sans mélanodermie
�   Biologie :
-   ACTH et B-LPH ↘↘
-   freinage fort négatif
-   test LVP et CRH  et métopyrone : négatifs
�   TDM image ronde encapsulée homogène
�   écho surrénale détecte les Tm >7mm
�   TRT : surrénalectomie unilatérale

4)   Carcinome surrénalien = cortico-surrénalome
�   AEG + hypercorticisme + hyper androgénie
�   Tm palpable le plus souvent maligne
�   Biologie :
-   ACTH et B-LPH ↘↘
-   freinage fort négatif
-   testostérone et delta 4 ↗
�   écho surrénale : masse volumineuse > 10cm
�   TDM/IRM : métastases
�   TRT : exérèse la plus large possible + chimio post op / chimio seule si métastases

5)   Sd Cushing paranéoplasique :
�   AEG + hypercorticisme pauvre +  mélanodermie importante
�   Biologie :
-   ACTH et B-LPH (lipoprotéine hormone) ↗
-   LPH/ACTH >2
-   freinage fort négatif
-   alcalose métabolique avec hypokaliémie
�   Tm responsables +++ : bronchiques, thymiques, pancréatiques

Traitement :
�   médical anti cortisolique de synthèse :

1 Physiologie et exploration de la thyroïde
PHYSIOLOGIE ET EXPLORATION DE LA THYROÏDE

-    Située dans la partie antérieure du coup,  la thyroïde enserre les faces latérales du larynx et le premier anneau de la trachée
-    La thyroïde est formée de lobules formés de follicules (unité histologique)
-    Le follicule est formé d'une assise de cellules folliculaire limitant par leurs pôles apicaux une cavité (l'espace colloïde)

Synthèse des hormones thyroïdiennes :
-    toutes les étapes de synthèse sont stimulées par la TSH
-    L'iode organique est absorbé de l'intestin vers le sang puis réduit en iodure qui est absorbé en totalité
-    la cellule épithéliale capte l'iodure, grâce à la TPO (peroxydase thyroïdienne) l'iodure est oxydé et incorporé à la thyroglobuline puis se lie à la tyrosine pour former MIT et DIT
-    couplage MIT et DIT à l'intérieur de la thyroglobuline pour former T3 et T4
-    La Tg et les h thyroïdienne stockés dans la colloïde sont phagocytés, la Tg est digérée permettant la libération de T3, T4 et Tg dans la circulation veineuse, mais la plus grande partie des ces molécules est désiodée, l'iode libéré est ainsi recapté 

Transport des Hormones thyroïdiennes :
�    la T4 se lie à la TBG, TBPA (pré albumine), accessoirement albumine sérique
�    la T3 se lie TBG et accessoirement à l'albumine
-    la TBG à 10x plus d'affinité pour la T4 que pour la T3
-    la demi-vie deT4 (4jrs) est plus longue que celle de T3 (24h)
-    l'action de T3 est plus puissante que celle de T4
-    conversion de T4 en T3 par la 5' désiodase

Métabolisme des hormones thyroïdiennes :
-    elles subissent au niveau des cellules périphériques : désiodation, conjugaison (G, S), dégradation
-    le transporteur intra cellulaire : SCTBP

Action des hormones thyroïdiennes :
1)    action sur la croissance et le développement :
-    synthèse protéique
-    croissance du fœtus et nourrisson
o    maturation nerveuse, ossification et croissance
2)    stimulation de la calorigénèse :
-    accélération des enzymes favorisant la consommation d'oxygène
3)    actions métaboliques complexes :
-    augmentation de la glycolyse mais aussi de la glycogenèse
-    augmentation de la lipogenèse avec synthèse en excès de cholestérol mais la lipolyse l'emporte sur la lipogenèse 
4)    action permissive sur l'intervention des hormones :
-    notamment l'insuline, le glucagon, catécholamines, glucocorticoïdes
-    il existe une sensibilité particulière du tissu cardiaque musculaire et digestif et à moindre degré le tissu nerveux

Régulation : dépend de TRH, TSH et T4
1)    THR (thyrolibérine)
-    tri peptide synthétisé par le NSO et NPV de l'hypothalamus,
-    se lie à des récepteurs spécifiques hypophysaires, stimule la synthèse et la sécrétion de TSH
-    l'hypothalamus reçoit également des stimulations corticales : froid, agression, alternance jour et nuit (stimulation maximum nocturne)

2)    TSH :
-    glycoprotéine synthétisée par l'antéhypophyse se fixe sur les cellules folliculaires thyroïdiennes
-    stimule les différentes étapes de la libération de synthèse des hormones thyroïdiennes
-    facteur principal mais non exclusif de la différentiation folliculaire

3)    Rétro régulation négative :
-    ce sont les hormones libres qui vont intervenir

4)    Autres facteurs :
-    auto régulation par l'iode intra thyroïdien
o    le déficit en iode stimule la goitrigénèse
o    surcharge en iodure entraine une inhibition de la captation
-    la noradrénaline stimule la sécrétion basale d'hormones thyroïdiennes alors que les facteurs de croissance (IGF, EGF) l'inhibent

Exploration :
A-    Clinique
B-    Imagerie
�    radiographie simple du coup : calcifications, déviation trachéale
�    échographie thyroïdienne : examen de première intention
�    TDM : extension rétro sternal + ADP
�    IRM
�    Scintigraphie :
o    CI chez la femme enceinte
o    De réalisation impossible en cas de mauvaise fixation (surcharge iodé) => faire iodurie des 24h
o    Permet de voire une hyperfixation diffuse, nodule froid (non fixant), nodule chaud

C-    Dosages hormonaux :
1)    dosage des hormones thyroïdiennes : 1ère intention
-    mesure de l'hormone libre et hormone liée
-    l'hormonémie totale augmente si TBG augmente (grossesse, oestroprogestatifs)
-    l'hormonémie totale diminue si TBG diminue (syndrome néphrotique)
-    dosage de T4 et T3 (T3 dans les zones d'endémie, surveillance d'un TRT thyroïdien)

2)    TSH : 1ère intention
-    technique dite sensible => TSH Nl = 0,01-0,02m.u/3l

3)    Thyroglobuline : indiqué en cas
-    cancer de la thyroïde opéré : Tg marqueur de suivie (TSH diminuée + Tg augmentée = métastases)
-    hyperthyroïdie factice : traitement substitutif (Tg nulle ou freinée)

4)    Thyrocalcitonine :
-    marqueur diagnostic et de suivi dans le cancer médullaire de la thyroïde


5)    Epreuves dynamique d'exploration fonctionnelle :
�    test de stimulation à la TSH : test de Quérido :
•    administration de TSH exogène en IM
•    apprécie la capacité fonctionnelle du tissu thyroïdien
�    test de freinage de Werner :
•    la LT3 (4à7jrs de TRT) inhibe la sécrétion d'hormones hypothalamo-hypophysaire (diminution > ¼)
•    le freinage est négatif en cas de goitre nodulaire ou hyperthyroïdie
�    test à la TRH :
•    administration de TRH en IV
•    à l'état normal on obtient un pic TSH entre 30à 60mn
o    hyperthyroïdie : test négatif ou plat
o    hypothyroïdie primaire : non indiqué car TSH déjà élevée
o    atteinte hypothalamique : test positif, augmentation TSH
o    atteinte hypophysaire : test négatif

6)    Marqueurs de l'auto immunité :
-    AC anti thyroïdiens, AC anti TPO, AC anti Tg, ISF

D-    Cytologie thyroïdienne :
-    devant tout nodule thyroïdien surtout s'il est froid
-    écho guidée sans anesthésie,
•    si bénin : surveillance
•    si malin ou douteux : opérer + extemporané



2 Les hypothyroïdies

LES HYPOTHYROÏDIES

-    diminution ou absence de sécrétion d'hormones thyroïdiennes d'origine primaire (thyroïdienne) ou secondaire (hypothalamo-hypophysaire)

Clinique :
1)    syndrome d'hypo-métabolisme :
•    asthénie, frilosité, prise pondérale, ralentissement intellectuel et à l'idéation
2)    manifestation digestives :
•    constipation, météorisme abdominal
3)    manifestations cutanée-muqueuses :
•    peau sèche froide, jaune orangée (diminution de conversion du carotène en vitA)
•    hyperkératose palmo-plantaire
•    myxœdème : pseudo-œdème par infiltration dermique d'acide hyaluronique
•    bouffissure du visage, macroglossie, raucité de la voix, apnée du sommeil
•    cheveux sec cassant, raréfaction de la pilosité
4)    manifestations cardio-vasculaires :
•    bradycardie avec parfois épanchement péricardique
•    à l'ECG : aplatissement ou inversion de l'onde T, allongement PR, QT, micro-voltage
5)    manifestations neurologiques :
•    paresthésie, crampes, fatigabilité musculaire
•    syndrome du canal carpien qui souvent bilatéral
6)    syndrome psychiatrique :
•    trouble de l'attention et de l'humeur, parfois troubles psychotiques
7)    manifestations ostéo-articulaires :
•    douleurs au niveau des grosses articulations : rhumatisme myxœdémateux et tendinites
    manifestations endocriniennes :
�    femme : hyperménorrhée, spanioménorrhée ou aménorrhée, dysovulation anovulation
�    homme : troubles de la spermatogénèse, impuissance

Biologie :
-    hypoglycémie, hyponatrémie (de dilution), hyperuricémie, hypercholestérolémie,
-    anémie microcytaire normochrome ou hypochrome (rôle de l'incorporation du fer dans l'Hb), parfois anémie de Biermer associée 

Diagnostic positif :
-    baisse FT3, FT4
-    TSH élevé en cas d'atteinte thyroïdienne, normale ou diminuée en cas d'atteinte HTHP
-    Test TRH :
o    positif en cas d'atteinte hypothalamique
o    négatif en cas d'atteinte hypophysaire

Etiologies :
I-    hypothyroïdie primaire :
1)    hypothyroïdie auto-immune
-    thyroïdite d'Hashimoto, thyroïdite de DeQervain, thyroïdite du post-partum, thyroïdite lymphocytaire de l'adolescent

2)    hypothyroïdie iatrogène
a.    transitoire : iode, amiodarone et propranolol (inhibent la conversion de T4 en T3) ; antithyroïdiens de synthèse, lithium (inhibe la libération d'hormones thyr), sulfamide, antituberculeux, aspirine, CTC
b.    définitive : post radique, post ira thérapie (iode radioactif), chirurgicale

II-    hypothyroïdie secondaire : hypothalamique ou hypophysaire
-    causes iatrogènes : radiation, chirurgie
-    causes tumorales : adénome hypophysaire, craniopharyngiome, germinome, hémangiome, métastases, hémopathies malignes...
-    causes infectieuses : abcès hypophysaires (TBK, VIH, toxoplasmose)
-    causes auto-immunes : hypophysite auto-immune
-    causes granulomateuses : sarcoïdose, histïocytose
-    causes vasculaires : Sd de Sheehan

Formes cliniques :
1-    sujet âgé :
-    pauci ou mono symptomatique
-    faire un bilan thyroïdien systématiquement devant toute asthénie inexpliquée du sujet âgé
2-    grossesse et  hypothyroïdie :
�    complications maternelles : anémie, hémorragie du postpartum, décollement placentaire, pré-éclampsie
�    complications fœtales : MIU, RCIU, malformations congénitales...
3-    hypothyroïdie de l'enfant :
�    néonatale : hypothermie, constipation, respiration bruyante difficile, hernie ombilical...
�    nourrisson :
o    retard staturo-pondérale et psychomoteur
o    dosage de TSH à partir du 5ème mois
�    causes : athyréose, ectopie thyroïdienne, trouble de l'hormono-synthèse, carence iodée sévère

Traitement :
-    Lévothyroxine : LT4 cp 50-100 gamma
�    enfant : 50 gamma/jr
�    adulte, sujet âgé : 100- 150 gamma



3 LES HYPERTHYROÏDIES
LES HYPERTHYROÏDIES

-    signes cliniques et biologiques en rapport avec une élévation durable des hormones thyroïdiennes plasmatiques => thyrotoxicose
-    prévalence 0,2 à 1 %, prédominance féminine avec fréquence élevée en péripubertaire, grossesse et après la ménopause
-    causes ; Sd de Basedow, goitre multi-nodulaire toxique

Clinique :
�    thyrotoxicose :

1)    manifestations générales :
-    amaigrissement : précoce, rapide avec diminution de la masse adipeuse et musculaire avec appétit conservé, anorexie le plus souvent chez le sujet âgé 
-    thermophobie : température cutanée élevée, hypersudation, polydipsie

2)    manifestations cardiovasculaires : réversibles sous traitement
-    tachycardie : permanente même pendant le sommeil, exagéré par l'émotion
-    éréthisme cardiovasculaire : pouls bondissant, choc de pointe important, PAS augmentée

3)    manifestations neuromusculaires :
-    asthénie, fatigabilité, amyotrophie (signe du bourrelet)
-    tremblement des extrémités, ROT vifs
-    perte de l'attention, insomnie, trouble de l'humeur (anxiété, irritabilité, agitation)

4)    manifestations digestives :
-    diarrhée, rarement ictère

5)    manifestations gonadiques :
�    femme : oligoménorhée, aménorrhée, diminution de la fertilité, avortement, APS
�    homme : diminution de la libido, gynécomastie
�    enfant : retard pubertaire, croissance pubertaire et osseuse accélérées

6)    manifestations osseuses :
-    déminéralisation osseuse, douleurs osseuses

7)    manifestations cutanées :
-    peau souple et fine, cheveux fins et fragiles, prurit précoce 

    manifestations oculaires :
-    rétraction de la paupière supérieure fréquente dans la maladie de Basdow

9)    manifestations biologiques :
-    glycémie légèrement augmentée, hypocholestérolémie, hypoalbuminémie, hypercalcémie, hypercalciurie, augmentation des TGO, Gamma GT, et PA
-    NFS : le plus souvent normale parfois anémie


�    goitre :
-    thyroïde augmentée de volume de taille normale ou diminué
-    le goitre est nodulaire ou diffus, ferme ou élastique
-    son caractère vasculaire suggère l'hyperthyroïdie

Paraclinique
1)    Bilan hormonal :
-    FT3, FT4 augmentées
-    TSHus est diminuée voir indétectable, test TRH/TSH inutile
-    La THS peut etre normale ou élevée dans certain cas
-    Il peut exister une disproportion dans l'élévation des HT
�    FT3 élevé dans les zones de carence iodée, adénome toxique
�    FT4 augmenté dans les zones riches en iode

2)    scintigraphie thyroïdienne Tc99, I123 :
-    souvent indispensable

3)    échographie cervical :
-    en complément de la scintigraphie, apprécie les caractères de la thyroïde

4)    anti corps anti thyroïdien ACAT :
�    AC anti thyropyroxydase (AC anti TPO)
�    AC anti thyroglobuline (AC anti Tg)
o    Augmenté dans  les atteintes auto-immunes
�    AC anti TSH = TSI
o    Augmenté dans la maladie de Basedow

5)    Iodurie :
-    élevée en cas de surcharge iodée

Etiologies :
1)    maladie de basedow :
-    auto-immune : production par les LB d'AC anti récepteurs TSH
-    ces AC se lient aux récepteurs TSH, ont le même effet que TSH => ↗T3, T4 avec rétrocontrôle négatif inopérante
-    la plus fréquente, touche la femme jeune surtout
-    peut être associé à d'autres manifestations AI : DID, vitiligo, LED...
-    comprend trois volets
�    syndrome de thyrotoxicose : non spécifique d'intensité variable
�    goitre : modéré, diffus et symétrique, élastique, indolore et vasculaire (SS), parfois nodulaire
�    manifestation extra thyroïdiennes pathognomoniques :
a.    ophtalmopathie Basdeowienne : 40%
-    bilatérale asymétrique sans relation avec le degré de thyrotoxicose
-    secondaire à l'atteinte auto-immune et l'infiltration lymphocytaire
o    photophobie larmoiement, sensation de sable dans les yeux
o    rougeur conjonctivale + œdème palpébral
o    réaction palpébrale => ouverture maximum permanente des yeux
o    exophtalmie, regard fixe et brillant
o    troubles oculomoteurs et de convergence par rétraction musculaire
o    asynergie oculo-palpébrale
b.    myxœdème pré-tibial :
-    rare mais spécifique de la MB
-    placard rouge induré sur la face antérieure de la jambe, touche parfois les chevilles
c.    acropathie Basdeowienne :
-    épaississement des doigts et orteils

�    le diagnostic de MB est posé devant :
-    manifestations oculaires spécifiques
-    fixation diffuse et homogène à la scintigraphie + glande hypoéchogène et très vascularisé, la recherche de TSI ne sont pas nécessaire au diagnostic 

2)    nodule toxique :
-    tumeur bénigne unique autonome au sein d'un parenchyme sain
�    diagnostic évoqué devant : thyrotoxicose pure, nodule thyroïdien + thyroïde diminuée de volume
�    diagnostic confirmé par :
o    biologie : augmentation des HT et diminution de la TSHus
o    scintigraphie : nodule chaud extinctif (reste de la glande ne fixe pas l'iode)

3)    goitre multi-nodulaire toxique :
-    fréquente chez le sujet âgé
-    pauci symptomatique dominée par les complications cardiovasculaires
-    goitre ferme dure irrégulier avec plusieurs nodules +/- compressifs
�    Dc confirmé par :
o    Biologie : HT élevés (FT4), TSHus diminuée
o    Scintigraphie : alternance en plaques chaudes et froides aspect en damier

4)    thyroïdite :
-    destruction du parenchyme ave libération d'HT entrainant une thyrotoxicose transitoire
-    scintigraphie blanche ou hétérogène
-    AC anti TPO, et anti Tg élevée

5)    thyrotoxicose induite par l'iode : (amiodarone+++)
-    iodurie élevée, scintigraphie blanche ou hyperfixation localisée

6)    thyrotoxicose factice :
-    prise volontaire d'HT
-    signes thyro-toxiques isolés, pas de goitre et scintigraphie blanche

7)    hyperthyroïdie néoplasique :
-    sécrétion ectopique extra thyroïdienne exemple môle hydatiforme (BHCG = THS like)
-    HT élevée + THS normale ou élevé, IRM/TDM

    adénome thyréotrope :
-    très rare, sécrétion primitive de THS
-    HT élevée + THS normale ou élevé, IRM/TDM révèle l'adénome


Démarche diagnostic : ze résumé
�    examen clinique
�    dosage TSHus + FT3, FT4
�    THSus diminuée + FT3, FT4 augmentés => scintigraphie au Tc
o    Hyperfixation diffuse => AC anti thyroïdien +/- échographie => maladie de Basedow
o    Hyperfixation nodulaire => échographie => adénome toxique ou GMNT
o    Fixation faible voir nulle => échographie, VS, iodurie, AC TPO, AC Tg => thyrotoxicose induite par l'iode ou factice, thyroïdite
�    THS élevée ou normale + FT3, FT4 augmentés => IRM/TDM => adénome hypophysaire

Formes cliniques :
1)    sujet âgé :
-    discrète souvent associée a une cardio-toxicose
2)    forme de la femme enceinte :
-    prématurité et mortalité néonatale élevées
-    risque d'hyperthyroïdie néonatale car passage des TSI=> tachycardie irritabilité petit goitre
-    les antithyroïdiens de synthèse traversent le placenta avec risque d'hypothyroïdie fœtale

3)    forme de l'enfant :
-    troubles du comportement avec diminution du rendement scolaire

 

Hyperandrogénie et hirsutisme
HYPERANDROGENIE ET HIRSUTISME

-   l'hyperandrogénie se manifeste surtout par des problèmes de la peau et des glandes sébacées => hirsutisme et acné
-   les androgènes sont sécrétés chez la femme par la surrénale (15%) ovaire thèque interne (30%), le reste étant convertie dans les tissus cible (foie, peau, tissu adipeux) 55%

�   l'ACTH intervient sur la voie des minéralo et glucocorticoïdes
-   le test au synacthène (ACTH synthétique) détecte les blocages enzymatiques (hyper réponse des éléments en amonts du bloc enzymatique)
�   la LH : contrôle la sécrétion hormonale de la thèque interne ovarienne,
�   la conversion des androgènes en œstrogène se fait au niveau de la granulosa grâce à la FSH
-   en cas d'excès de LH => syndrome des ovaires polykystiques
-   en cas de défaut de FSH => absence de maturation folliculaire anovulation et dysovulation
�   les androgènes sont transformés au niveau des tissus cibles en DHT grâce à la 5alpha réductase

Tissus cibles des androgènes :
-   follicules pilo-sébacées
-   muscle tissus adipeux
-   larynx
-   cartilage de conjugaison
-   organes génitaux externe (clitoris et grandes lèvres)

Clinique de l'hyperandrogénie :
A.   signes cutanées :
1.   hirsutisme :
-   apparition de pilosité dans les régions normalement glabres
-   à différentier de l'hypertrichose qui est une accentuation de la pilosité des zones féminines normalement pileuses
-   scoré selon le score de Ferriman et Gallwey : selon la topographie (ex : visage)
•   1 : quelques poils au niveau des commissures labiales
•   2 : poils nombreux au niveau des commissures labiales
•   3 : moustache complète
•   4 : moustache fournie
2.   acné : épaississement de la peau + vésicules + intensité de la séborrhée
3.   alopécie : de type androgénique
4.   acanthosis nigricans : dans le syndrome des ovaires poly kystique

B.   signes ovariens
-   absence de maturation folliculaire, dysovulation, atrésie cellulaire, transformation polykystique
-    cela aura pour conséquence : spanio-oligo-aménorrhée, stérilité

C.   obésité :
-   IGF1 et insuline sont des facteurs de croissance qui augmentent la réponse des ovaires à la LH
-   Dans l'obésité il y'a un hyperinsulinisme qui va favoriser la transformation polykystique des ovaires
-   La perte de poids est un élément important du traitement

D.   autres :
-   développement de la musculature : aspect androïde
-   larynx : voix rauque
-   organes génitaux externes : atrophie mammaire, hypertrophie du clitoris, hyperpigmentation des grandes lèvres, pilosité dépasse le pubis


Biologie :
-   Les deux seules hormones à activité androgénique sont la testostérone et le dihydrotestostérone
-   L'ovaire et les surrénales ne sécrètent que très peu de Testostérone et pas de DHT, mais synthétisent et sécrètent un précurseur hormonal la delta 4 Androstènedione (Δ4),
-   La Δ4 se transforme en périphérie (foie, tissu adipeux, muscle, peau essentiellement en androgène actif la testostérone, sous l'effet de la 17-β hydroxystéroïde déshydrogénase
-   la testostérone est métabolisée par la 5α−réductase en Dihydrotestostérone ou DHT.
-   
-   dosage de 3 androgènes essentiels : testostérone, delta 4 androstenédione, DHEA
-   le dosage se fait à la phase folliculaire (J1 et J7 du cycle), bilan tôt le matin
-   en dehors de tout traitement œstroprogéstatif ou prise de glucocorticoïdes

Biologie :
�   L'origine ovarienne est suspectée devant :
-   le caractère pur de l'hyperandrogénie (pas d'autre sécrétion hormonale associée),
-   un taux trés élevé de testostérone (T>1.5 ng/ml ou > 5.2 nmol/L)
-   un rapport Δ4/T proche de 1,
-   un taux habituellement freiné de LH et de FSH.
-   L'échographie peut révéler la tumeur en fait souvent de petite taille,

�   L'origine surrénalienne est évoquée devant :
-   L'existence d'une sécrétion associée de cortisol (syndrome de Cushing) ou de minéralocorticoïdes (HTA avec hypokaliémie).
-   Le rapport Δ4/T est habituellement >>1,
-   avec bien sûr, un taux de T>1.5 ng/ml ou 5.2 nmol/L.
-   Le taux de DHEA-S est presque toujours élevé.
-   Le scanner et/ou l'IRM visualise habituellementla tumeur
Etiologies :
A.   origine surrénalienne :

1-   hyperplasie congénitale : défaut enzymatique
a.   déficit en 21 béta hydroxylase :
�   biologie : 17 hydroxyprogéstérone ↑, testostérone ↑, delta 4 AS↑, cortisol ↓
�   clinique : 2 tableaux
o   formes aigue : insuffisance surrénalienne aigue => hermaphrodisme, DHA (diarrhée, vomissements)
o   forme à révélation tardive : signes d'hyperandrogénie (hirsutisme, morphotype androïde...) il s'agit alors le plus souvent d'une forme partielle

b.   déficit en 11 béta hydroxylase :
-   maladie à transmission AR avec 2 formes précoce et tardive dans les formes complète avec 17OH progéstérone ↑, 11 désoxycortisol ↑, delta 4 androsténediol ↑, testostérone ↑, cortisol ↓, aldostérone ↓
-   même tableau clinique que la précédente 


Hypogonadisme féminin
HYPOGONADISME FEMININ

-   correspond à une insuffisance ovarienne
-   l'ovaire est constitué de 2 parties
�   cortical : contient les follicules le corps jaune et le stroma
�   médullaire : sécrétion hormonale

Fonction endocrine de l'ovaire :
-   l'ovaire sécrète les œstrogènes, la progestérone et accessoirement les androgènes
-    sous la dépendance de l'axe hypoT/hypoP

Effets physiologiques :
1)   effets des œstrogènes :
�   utérus : stimule la croissance de l'endomètre et myomètre + ↑ production de la glaire cervicale
�   trompes : ↑ contractilité
�   vagin : prolifération de la muqueuse vaginal
�   sein : augmentation des canaux galactophores
�   développement des caractères sexuels secondaires
�   os : ↑ trame protéique osseuse
�   vaisseaux : ↑ perméabilité vasculaire
�   cholestérol est ↓ par les œstrogènes
2)   effets de la progestérone :
-   apparaît après le pic ovulatoire
�   sur le tractus génital : stimule la sécrétion de l'endomètre et diminue sa contractilité
�   sein accroissement des acini, inhibition de la lactation pendant la grossesse
�   autres actions : effets thermogéniques, catabolisme protidique et fuite urinaire chloro-sodée

Clinique :
1)   circonstance de découverte :
-   développement pubertaire absent ou incomplet
-   aménorrhée

2)   état clinique :
-   si l'insuffisance survient avant la puberté :
•   organes sexuelles peu développés,
•   pilosité axillaire et pubienne discrètes, absence de développement mammaire
•   aménorrhée
-   si l'insuffisance survient après la puberté : troubles du cycle dominent

Examens paracliniques :
1)   courbes thermiques : courbe plate => anovulation (reflète le taux de progestérone)
2)   études de la glaire cervicale : peu abondante collante ou opaque => défaut de stimulation œstrogénique
3)   frottis cervico-vaginale : apprécie le degré d'imprégnation
4)   bilan hormonale : œstrogène, progestérone, LH et FSH
5)   tests de stimulation et explorations radiologiques : âge osseux, échographie exploratrice...

Etiologies
1-   agonadisme primitif congénital
a.   syndrome de Turner :
-   anomalie congénitale caractérisée par un morphotype 45X0, associe
•   impubérisme
•   petite taille dès l'enfance génétique non hormonale
•   Sd dysmorphique : cou palmé court (pterygium colli), implantation basse des cheveux, hypertélorisme mammaire, 4ème métacarpien court...
•   Malformations viscérales associées (cardiaque, rénale...)
b.   dysgénésie gonadique :
•   impubérisme sans syndrome dysmorphique, la taille est normale
•   utérus et ovaire hypotrophique avec élévation de FSH et LH 
c.   agénésie gonadique :
•   impubérisme totale, FSH LH élevé =>  cœlioscopie
d.   dysgénésie avec gonades différentiées
•   hypogénésie avec mosaïcisme turnérien (45X0, 46XX)
•   maladie de Stein Leventhal
 
2-   hypogonadisme primitif acquis :
-   le plus souvent post pubertaire
-   traumatisme chirurgical, irradiation, infections (oreillon...), endométriose, ménopause précoce

3-   hypogonadisme secondaire hypogonadotrope
-   insuffisance antéhypophysaire
-   dégénérescence neuro-germinale : syndrome de Morsier et Kallman, Laurence-Moon-Bardet-Biedl
-   iatrogène : neuroleptiques (sulpiride, phénotiazide)

4-   hypogonadisme denthéroatique :

Traitement :
-   cycle artificiel :
�   du 1er au 25ème jr : œstradiol
�   du 15ème au 25ème jr : progestérone


Hypogonadisme masculin

HYPOGONADISME MASCULIN

Rappel physiologique :
-   les androgènes circulent sous forme lié à la protéine de transport plasmatique TeBG, ou sous forme libre active
-   il est nécessaire que la testostérone soit convertie en dihydrotéstostérone (DHT)
-   une faible partie de testo est convertie en œstrogène
-   MIS (mullérienne inhibiting substance) empêche la formation des structures féminines in utero 

Effets physiologiques des androgènes :
-   développement et maturation des organes sexuels
-   augmentation de la masse musculaire
-   soudure du cartilage de conjugaison
-   rétention Na, K, Ca, P
-   agressivité et modification de la voix

Clinique :
-   selon la date de survenu des troubles
1.   pseudohermaphrodisme :
-   gonades exclusivement testiculaires avec organes génitaux externes ambiguë
-   le diagnostic est fait à la puberté le plus souvent
-   l'ambigüité apparaît pendant la période fœtale et dépend de la précocité de son apparition
•   pseudo hermaphrodisme interne : présence d'utérus et de trompes, absence de sécrétion de MIS, les organes sexuels externes et les testicules sont normaux
•   pseudo hermaphrodisme masculin externe : défaut de sécrétion de testostérone => organes génitaux externes ambigües 
•   pseudo hermaphrodisme masculin mixte : double déficit en MIS et testostérone

2.   hypogonadisme primaire :
-   dépend du moment d'apparition
•   avant la puberté :
-   pas de développement de caractères sexuels secondaires
-   grande da taille, thorax étroit, musculature faible, graisse sous cutanée importante
-   organes génitaux infantiles, parfois gynécomastie
-   absence de libido, pas d'érection ni éjaculation

•   après la puberté :
-   caractères sexuels secondaire régresse lentement + atrophie testiculaire
-   diminution et raréfaction de la pilosité
-   disparition de la libido

�   dosage hormonaux
-   testostérone et œstradiol bas, FSH, LH élevé (insuffisance primitive)
-   test dynamique : LH-RH => ↑ FSH-LH mais hormones testostérone reste basse
 
�   étiologies :
a.   Maladie de Klinefelter :
-   orchidodystrophie polygonosomique avec présence obligatoire d'un X surnuméraire
-   diagnostiquée vers l'adolescence, elle s'associe souvent à une dystrophie osseuse, débilité mentale, diabète familiale
-   caryotype le plus fréquent : XXY, rarement XXXY, XXXXY, XXYY
b.   anorchidie : traumatisme ou chirurgical
c.   insuffisance testiculaire de la sénescence : sujet âgé
d.   aplasie germinale et dystrophie myotonique : maladie de Steinert
e.   causes acquises : orchite ourlienne, irradiation, varicocèle


3.   hypogonadisme d'origine centrale :
a.   hypogonadisme du pan-hypopituitarisme : insuffisance antéhypophysaire
b.   déficit en gonadotrophines
�   syndrome de Morsier et Kallman :
•   agénésie des lobes olfactifs lésion hypothalamique
•   anosmie + déficit gonadotrope, parfois cryptorchidie et épilepsie
�   syndrome de Laurence-Moon-Bardet-Biedl :
•   hypogonadisme + arriération mental + syndactylie + obésité + rétinite pigmentaire

�   syndrome de Prader-Labhart-Wili
•   hypogonadisme d'origine thalamique, hypotonie, obésité, dysmorphie (absence cartilage des oreilles, strabisme)
•   la stimulation continue par le clomifène donne de bon résultats, il s'agirait alors d'un retard de maturation

�   syndrome de Babinski-Frohlich :
•   hypogonadisme, obésité et diabète insipide

�   déficit isolé en LH :
•   eunuchoïdisme fertile (rare)

Traitement :
1)   traitement de l'hypogonadisme primaire :
-   traitement androgénique : ester de testostérone
�   post pubertaire : 100 à 200mg/mois
�   pré pubertaire : dose d'attaque 250mg tous les 7 à 15jrs
2)   traitement de l'hypogonadisme secondaire :
-   traitement par les gonadotrophines :
�   HCG : 4000 UI 3x/semaine pendant 6 à 9 mois puis 2000 UI/ semaine (LH)
�   HMG : remplace la FSH